10 lavthængende frugter til en sundhedsreform

Sygehusene er pressede. Vi mangler hænder, læger, sygeplejersker, senge, ressourcer, alt. Jo tak, det ved de fleste. Men de færreste ved, at en del af problemerne skyldes en umoderne indstilling til de teknologier, som tilbydes, enten medicinske eller medicotekniske.

Man har simpelthen glemt at skele til ressourcepåvirkningerne af de valg, som Medicinrådet, regionerne, Medicintilskudsnævnet og Sundhedsstyrelsen træffer.

Danmark var ellers lynhurtig til at indse, at corona-epidemien skulle løses med vacciner. Få nationer slog os i den konkurrence – det gik forbløffende hurtigt og var overraskende velorganiseret. 

Den vaccine-skepsis, som mange ellers havde flaget, blev gemt bort. Danmark bakkede op om vaccinerne.

Det interessante er, at den fantastiske indsats reelt ikke handlede om, at flest mulige danskere skulle overleve COVID-19, nej, det handlede om at undgå, at det danske sundhedsvæsen skulle bryde sammen, når COVID-patienter i tusindtal skulle indlægges. 

Mon ikke vi er mange, som husker, hvordan sundhedsminister Magnus Heunicke (Soc.) viste os alle sammen, hvordan de blå, grønne og røde kurver viste scenarier for, hvordan sygehusene ville blive belastede og måske bryde sammen.

Nu handler diskussionen igen om at undgå at belaste sygehusene, men nu foregår debatten i regi af en sundhedsreform, og for tiden foregår debatten forhåbentlig på Marienborg. Snart skal Folketinget tage stilling, og der tænker politikerne desværre bare på lønninger og uddannelse og næppe på vacciner – eller lægemidler for den sags skyld – eller medico eller smart organisering.

Risikoen for, at lektien fra corona er glemt, er overhængende. Nu er tiden inde til at genoplive tankegangen om, at vi skal undgå indlæggelser. 

Desværre er det ikke den vej, vi går. 

Nr. 1: Vacciner – vejen frem 

I den seneste anbefaling fra Sundhedsstyrelsen om influenzavacciner gik Danmark tilbage til at anvende standardvaccinen til landets ældre i stedet for den højdosisvaccine, som vi tog i anvendelse under corona-epidemien.

Studiet bag højdosisvaccinen viser ellers, at Danmark kan spare masser af indlæggelser med den mere avancerede vaccine, men det valgte Sundhedsstyrelsen at se bort fra. I stedet har Danmark sat gang i sit eget studie, som skal vise, om der faktisk er gevinster – i en dansk setting – at hente på den front. Så nu kan Danmark imødese hundredevis, måske tusinder af indlæggelser, som kunne være undgået. Mens vi venter på resultater fra den danske studie. Dumt i denne tid. 

På nøjagtig samme måde burde Danmark jagte alle gevinsterne ved andre vacciner, så sygehusene får fuld valuta, når det gælder om at undgå indlæggelser.

Nr. 2: Hjemmeplejeløsninger – kan vi få action

Danmark har også traditionelt svært ved for alvor at tage hjemmepleje-løsninger i brug, f.eks. hjemmedialyse. Det er for længst dokumenteret, at det giver massive af gevinster for patienterne at hjemmedialysere – men det løfter sandelig også byrder væk fra sundhedsvæsenet. Alligevel kommer Danmark ikke for alvor i gang. Måske fordi afdelingerne ikke er parate til at slippe patienterne. Men nu er tiden inde, og det burde den også være med mange andre beslægtede metoder.

Nr. 3: Screening – kan spare ressourcer snarere end at belaste 

Danmark har været tilbageholdende med at screene for alvorlige sygdomme. Vi kom ellers godt i gang med screening for livmoderhalskræft og brystkræft og derefter for andre kræftsygdomme. Senest gik vi i gang med tarmkræft, og nu viser studier, at patienterne har store fordele af netop tarmkræftscreening, men det har sygehusene også – screeningen sparer indlæggelser.

Derfor bør Danmark gå videre ad den vej og indføre screening for lungekræft. Det er en god investering for patienterne – men det reducerer også antallet af indlæggelser. Der er også muligheder i endnu mere målrettede screeninger, nu da vi har så meget viden om genetik.

Nr. 4: Gevinster i bedre samarbejde med almen praksis 

Det kan betale sig at forbedre samarbejdet med almen praksis, også for hospitalerne – og patienterne, i øvrigt.

I visse tilfælde er praktiserende læger tilbageholdende med at sende patienterne videre til speciallægerne på hospitalerne. Det gælder f.eks. visse patienter med respiratoriske udfordringer, som først ankommer til lungeafdelingerne, når problemerne er meget krævende, og det koster ressourcer på sygehusene.

Men modsat sender praktiserende læger for hurtigt andre patienter til hospitalerne, og så står eksempelvis de kardiologiske afdelinger med alt for mange patienter, som mistænkes for hjertesvigt – uden at have den risiko. 

Den slags kan undgås, hvis samarbejdet mellem hospitalerne og almen praksis fungerede optimalt, så lægerne fik mere hjælp. I tilfældet med hjertepatienterne kan det være at bruge diagnoseredskaber som EKG klogere ude i praksis. Der er plads til forbedringer, og det er nok regionerne, som har bolden. 

Nr. 5: Devices – kom dog i gang

Danmark er pinligt ubegavet, når det gælder om at bruge devices, som kan hjælpe patienter frem til bedre behandling. Derfor er vi langt bagud, når det gælder om f.eks. at give diabetespatienter lov til at få kontinuerlig glukosemåling. Det bidrager i sjælden grad til at sikre god blodsukkerkontrol, og derfor nedbringer det også antallet af indlæggelser for diabetespatienter. Men der er andre lignende gevinster, som skal høstes. Det er bare at komme i gang. 

Nr. 6: Ukloge behandlingshierarkier 

Det bringer os frem til lægemidlerne. Danmark, og mange andre lande, har valgt at underlægge sig behandlingshierarkier, hvor vi altså begynder med et lægemiddel, og når det ikke giver den ønskede effekt, så går vi gang med det næste, og skulle det vise sig utilstrækkelig i effekt, så går vi gang med det tredje lægemiddel.

Realiteten er, at det alt for ofte drejer sig om økonomi. Vi begynder med det billigste lægemiddel, så går vi videre med den næstbilligste og så fremdeles. Men er det klogt, når vi har fokus på ressourceforbruget på sygehusene? 

Absolut ikke – det dokumenteres gang på gang i studier, at der kan være gevinster at hente for sygehusene ved at gå direkte til de bedste lægemidler, i øvrigt til gavn for patienterne. 

Der er mange eksempler på konsekvenserne af denne hierarkitænkning – f.eks. metformin til patienter med type-2 diabetes, som ikke har samme effektivitet, når det gælder blodsukkerkontrol, som de moderne lægemidler har. 

Nr. 7: Dumme besparelser på dosis

Parallelt med det begynder vi i Danmark ikke nødvendigvis med den anbefalede dosis. I stedet anbefaler myndighederne, at vi begynder med den dosis, som myndighederne kalder tilstrækkelig. Den tankegang koster dyrt mange steder i det danske sundhedsvæsen, men måske allermest i psykiatrien, hvor man ofte – eksempelvis til ADHD – begynder med nærmest uvirksomme dosis, og så opgiver patienterne troen på, at lægemidlerne dur og dropper ud af deres behandling. Hvis man i stedet skred direkte til de anbefalede doser, så ville psykiatrien (og fængselsvæsenet) slippe for store belastninger.  

Nr. 8: Uheldig tænkning i Medicinråd og Medicintilskudsnævnet 

Der er en tendens til, at Danmark i sine anbefalinger af lægemidler altid tager udgangspunkt i oppustede vurderinger af de bagvedliggende patientpopulationer. Så finder Medicinrådet eller Medicintilskudsnævnet en undskyldning, ofte en dårlig, for at afvise lægemidlerne – simpelthen fordi en høj pris gange en stor population er dyrt. 

Gennem tiderne har de to organer afvist mange ekstremt virksomme lægemidler med henvisning til indvendinger om bivirkninger eller utilstrækkelige data om dette og hint, hvor det i virkeligheden handler om økonomi og budgetter. Dobbeltspillet afsløres, når lægemidlerne løber af patent, for så kan det danske sundhedsvæsen jo bare bruge løs, og så bliver det de lægemidler, som de to organer anbefaler, hvis ikke ligefrem forlanger, skal anvendes.

Senest har Medicintilskudsnævnet brugt dette økonomiske skræmmebillede til at afvise tilskud til fedmebehandling. Netop fedmebehandling kan ellers reducere belastningen på sygehusene med stor effekt. Men systemet tør ikke sig ja, fordi dette lægemiddel – og andre som måtte komme efter det – vil kunne hjælpe hundredtusindvis af danskere. 

Det er såmænd sandt, at det bliver hamrende dyrt, og måske er der ikke råd, men så kunne Danmark med fordel fokusere på de hårdest belastede patienter; dem, der virkelig har behov, og sætte ind med tilskud dér. Ud fra denne ressourcesammenhæng er det dumt, at Danmark pure afviser moderne lægemidler, som er gamechangere.

Nr. 9: Biosimilære lægemidler – en gave, men ikke altid 

Danmark er sikkert blandt de lande i verden, som hurtigst tager biosimilære udgaver af dyr medicin i brug, når de løber af patent. Indlysende kan sundhedsvæsenet spare mange penge, når den slags muligheder opstår, og selvfølgelig skal Danmark straks gribe ud efter den slags muligheder. Faktisk burde der flages med Dannebrog foran hospitalerne, når de dyre lægemidler løber af patent. 

Men det sker også, at Danmark vælger at gå med biosimilære kopier, som koster dyrt for sygeplejerske- og lægeressourcerne på landets sygehuse. Det sker eksempelvis, når det lægemiddel, Danmark så vælger at erstatte det dyre lægemiddel med, kræver helt andre ressourcer end det lægemiddel, som løb af patent.

Inden for sclerose sker netop dét lige nu, idet det lægemiddel, som sygehusene nu prioriterer, kræver intravenøs behandling. Den behandling, som denne IV-behandling afløser, var tabletter, som patienter selv kunne tage.

Den slags substitution ser man desværre ofte; altså, at lægemidler med billig administration erstattes af lægemidler, som er billigere, men som stiller store krav til sygehusene.

Den slags beslutninger skal systematisk genovervejes, og så skal Danmark vælge de lægemidler, som samlet set er smarte – ikke nødvendigvis de billigste. Ofte vil patienterne også have gevinst. 

Nr. 10: Jubiii for generika – bare ikke altid

Sådan er det også med generika, altså kemiske lægemidler, som løber af patent, og som kan erstattes af billigere kopi-lægemidler. Som regel er der store gevinster at hente for medicinbudgetterne. Men ikke sjældent betaler sygehuspersonalet prisen.

Det sker, når det nye valg af foretrukne lægemidler fører til, at Danmark begynder at anvende væsentligt ringere alternativer. Patienterne betaler prisen, men det gør sygehusene også, hvis ikke man tænker sig om.

Igen er metformin til patienter med type-2 diabetes et godt eksempel. Metformin er så billigt, at de nye og langt mere effektive lægemidler ikke prioriteres i førstelinjebehandling til debuterende diabetespatienter, og det koster altså ressourcer for sygehusene, fordi metformin simpelthen ikke er nær så effektiv som moderne diabeteslægemidler. Det har systemet bare ikke indset. Prisen betales af sygehusenes personale – og patienterne.

Den slags fejltagelser begås ofte og på mange andre områder. 

Vælg dog løsninger, som frigør ressourcer.

Hvis Danmark valgte at skride direkte til den bedste behandling eller den anbefalede dosis, så ville danske patienter – og sygehusene – høste betydelige fordele. 

Meget ofte vil studierne, der ligger bag lægemidlerne, give stærke indikationer om, hvad vi kan spare i ressourcer. Den slags dokumentation bør indgå i de danske overvejelser – på linje med økonomi. 

Den analyse bør overlades til hurtigtarbejdende eksperter, måske fra de lægevidenskabelige selskaber, måske skal professor i sundhedsøkonomi Jakob Kjellberg og VIVE indover, eller andre. 

Det afgørende er, at det indføres som en fast procedure, at belastningen på sygehusvæsenet indtænkes i valgene af lægemidler i behandlingsvejledninger og lægemiddelanbefalinger – på linje med, eller ligefrem foran, økonomien. 

Indlysende kræver denne tænkning lægernes anbefalinger. 

Nu er tiden inde til at tænke på ressourcer og på patienterne – snarere end kortsigtede økonomiske gevinster, som reelt bliver til byrder for personalet på sygehusene.