Test er ikke god nok - giv hele patientgruppen nyt lægemiddel

Medicinrådet har siden 2019 mødt kritik fra patienter, fagpersoner og Kræftens Bekæmpelse for ikke at anbefale niraparip til kvinder med æggestokkræft uden BRCA-mutationer, som udgør ca. 70 procent af patienterne.

Skribent

Birthe Lemley

Patientrepræsentant i fagudvalget for æggestokkræft og livmoderkræft i Medicinrådet, Formand for KIU – patientforeningen Kræft i underlivet

I en ny vurderingsrapport fra Medicinrådet har fagudvalget vurderet, at behandlingen har dokumenteret effekt uden BRCA-mutation, dog kun for de kvinder, der også er har en såkaldt defekt homolog rekombination (er HRD-positive).

Så får alle danske patienter med high grade-serøs æggestokkræft nu endelig adgang til vedligeholdelsesbehandling med en PARP-hæmmer? Eller er det stadig kun 30 procent, eller er vi nu oppe på 50 procent, eller kan medicinen blive anbefalet til hele patientgruppen?
 
Det er væsentligt for os som patienter, at behandling med en PARP-hæmmer nu endelig kommer ud til hele patientgruppen. Den test, man anvender til at adskille de HRD-positive fra de HRD-negative, er ikke god nok, for så ville der jo ikke være respons i gruppen af HRD-negative. Så længe der ikke  findes en bedre metode, synes vi derfor, at hele patientgruppen skal have mulighed for behandling med PARP-hæmmeren niraparib.

Der er økonomiske forhandlinger for øjeblikket, som afsluttes den 26. maj.

Vi to patientrepræsentanter i fagudvalget for æggestokkræft og livmoderkræft indsendte en dissens i forbindelse med vurdering af vedligeholdelsesbehandling med niraparib til førstelinje-behandling og til den efterfølgende vurdering af vedligeholdelsesbehandling med niraparib ved tilbagefald til de patienter, som ikke havde fået en PARP-hæmmer (olaparib eller niraparib) i førstelinje-behandling.

Dissensen kan læses nederst i kommentaren.

Vi ved som patientrepræsentanterne endnu ikke, om der vil blive taget højde for dissensen, men vi har fået lovning på et svar.

Den 30. januar 2019 valgte Medicinrådet ikke at anbefale PARP-hæmmeren niraparib ved tilbagefald til kvinder, der var HRD-positive og HRD-negative. Behandlingen blev kun godkendt til kvinder med en BRCA-mutation (30 procent af patienterne), som i forvejen kunne få PARP-hæmmeren olaparib.

Nu står vi så igen i en situation, hvor de danske kvinder med high-grade serøs æggestokkræft har en chance for at få forlænget livet med en PARP-hæmmer – enten i førstelinje eller ved efterfølgende tilbagefald. Kan det mon lykkes denne gang?

Man bruger MYRIAD-testen, som er udviklet i Utah i USA, til at skelne mellem de HRD-positive og de HRD-negative, da man mener, at så får man skilt de patienter fra, som behandlingen ikke virker på. Det er imidlertid ikke rigtigt, da forsøgene har vist, at behandlingen også virker på flere af de HRD-negative patienter. Med andre ord: Testen er ikke nøjagtig nok. Den kan ikke på ret vis skille de patienter fra, som ikke har gavn af PARP-hæmmeren.

Man skal ikke give patienter medicin, som ikke virker. Det er patientrepræsentanterne enige i, men hvis man nu ikke ved, hvilke patienter medicinen virker på, betyder det så, at kun halvdelen af patienterne skal have mulighed for livsforlængende behandling? Der er evidens ved to kliniske forsøg!

Vi kræftpatienter har alle været udsat for behandling, som måske – måske ikke virkede, men de fleste af os vil alligevel gerne have mulighed for at få behandlingen. Det er ikke noget nyt. Det har altid forgået sådan og vil blive ved, indtil vi får personlig medicin.

Patienterne får først behandling med PARP-hæmmeren niraparib 12 uger efter endt kemobehandling. 12 uger inde i behandlingen får de så foretaget en scanning. Det vil sige, at der så er gået seks måneder før scanningen. Denne scanning vil for de allerfleste i patientgruppen HRD-negativ vise, om behandlingen har virket. Hvis ikke, stoppes behandlingen.

Et af argumenterne mod også at give medicinen til de HRD-negative er, at det kan jo være, der alligevel gik seks måneder, før patienten fik tilbagefald. Det er rigtigt, men det samme er gældende for alle de andre patienter, der får en PARP-hæmmer – de BRCA-muterede og de HRD-positive. Nogle af dem ville have et lige så langt tidsrum mellem behandlingerne og uden de bivirkninger som al medicin giver, men vi ved ikke på forhånd, hvem de er. Skal de så ikke alle have medicinen?

Patienterne skal igen anmode om, at PARP-hæmmeren niraparib godkendes til alle patienter med high-grade serøs æggestokkræft, og så må det være op til en samtale mellem onkologen og patienten, om patienten ønsker denne vedligeholdelsesbehandling.

Patienterne anmoder endnu engang om, at Danmark følger Norge, Sverige, Tyskland, Storbritannien, i alt 12 europæiske lande samt USA, hvor denne form for vedligeholdelsesbehandling er standardbehandling til hele patientgruppen.

Vi sakker i forvejen bagud med behandling af æggestokkræft i forhold til mange andre lande. Skal det fortsætte?

Dissens fra patientrepræsentanter, som ikke er offentliggjort på Medicinrådets hjemmeside:

Dissens vedrørende overførsel af resultater fra patientpopulationen i PRIMA-studiet til også at skulle gælde for patientpopulationen i NOVA-studiet samt konklusion på klinisk spørgsmål 5 i PRIMA-studiet.

Dissens bedes vedlægges vurderingsrapporten.

Patientpopulationen i PRIMA-studiet og NOVA-studiet var meget forskellig. Patientpopulationen i PRIMA-studiet bestod af inoperable patienter eller patienter, der havde fået NACT, eller som havde resttumor efter operation på < 1 cm.

Patienter, som kunne opereres straks efter diagnosen og med > 1 cm tumor efter operation, var ikke inkluderet i studiet. Det vil sige studiet indeholdt patienter med den værst tænkelige prognose.

Populationen i NOVA-studiet var patienter med tilbagefald af æggestokkræft. Ca. 50 % havde tilbagefald i 2. linje. Resten havde tilbagefald i senere linjer. Man sammenligner nu de to populationer, men kun meget få patienter fra populationen i PRIMA-studiet vil overhovedet nå til carboplatin-behandling i 2. linje, og da slet ikke i efterfølgende behandlingslinjer. Derfor er det efter patienternes mening forkert at overføre resultater fra patientpopulationen i PRIMA-studiet til også at gælde for patienter med tilbagefald i efterfølgende behandlinger.

Spørgsmål 4 og 5 i vurderingsrapporten indeholder patienter, der ikke kandiderer til behandling med bevacizumab (patienter med mindre end 1 cm resttumor), men da denne patientgruppe ikke findes i PRIMA-studiet, anvender man OS og PFS fra kliniske spørgsmål 2 og 3 på denne population, og overfører så disse resultater direkte til patientpopulationen i NOVA-studiet.

Konklusion på klinisk spørgsmål 5 i PRIMA-studiet

PFS for HRD-negative patienter i PRIMA-studiet var 2,7 måneder (angivet median i vurderingsrapporten PSF = 3 måneder) – ifølge klinisk spørgsmål 5 – hvilket vurderes til en samlet konklusion på ingen merværdi sammenlignet med placebo (PFS overført fra kliniske spørgsmål 3). Dette er uforståeligt, da kommentarer under konklusionen også er, at ”for både OS og PFS indikerer de relative værdier dog en merværdi af ukendt størrelse”. Patienterne anmoder om at få den samlede konklusion ændret til merværdi ’kan ikke kategoriseres’, da man jo ikke har de nødvendige data.

Patientpopulationen HRD-negativ i NOVA-studiet

PFS for HRD-negative i NOVA-studiet var 3,1 måneder (angivet median i vurderingsrapporten PFS = 3 måneder)

I NOVA-studiet var placebo 3,8 måneder + de 3,1 måneder på niraparib = 6,9 måneder – nok til fornyet behandling med carboplatin, men fordi man overfører resultatet af PRIMA-studiet med en helt anden patientpopulation, får patienter med tilbagefald ikke mulighed for vedligeholdelsesbehandling med PARP-hæmmeren niraparib, selv om median PFS er opfyldt.

Patienterne skal anmode om, at Rådet ved vurderingen tager højde for ovennævnte, og giver de få overlevende patienter med tilbagefald, som befinder sig i 2. linje og efterfølgende linjer, mulighed for vedligeholdelsesbehandling med PARP-hæmmeren niraparib, så disse patienter ikke er nødt til at have styrke og penge nok til at søge den livsforlængende behandling i et af Danmarks nabolande, hvor behandlingen længe har været godkendt til hele patientgruppen med high grade serøs æggestokkræft – uanset mutationsstatus.

Danmark sparer penge til HRD-test i USA. Patienterne scannes efter 3 måneders vedligeholdelsesbehandling, som først påbegyndes 8-12 uger efter behandling med carboplatin svarende til ca. 6 måneder; så på scanningstidspunktet ved man, hvem behandlingen virker på.

Mvh

Birthe Lemley og Dorte Blou