Bag skåltaler om nye vacciner gemmer sig en mere dyster sandhed

Vaccinationen af de første danskere den 27. december 2020 markerede et vendepunkt i kampen mod covid-19. Samtlige medier blev hurtigt oversvømmet med jubelråb og optimisme, men bag skåltalerne gemmer sig en mere dyster sandhed. Kan vi nå det, vi skal? Virker det, som vi håber på, og hvad koster det egentlig?

Skribent

Kenneth Jensen

overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi Næstved Sygehus

De seneste ni måneder har været præget af en dagligdag med restriktioner i alle danskeres adfærdsmønstre og frihedsrettigheder, social isolation, 1.200 dødsfald og et presset sundhedsvæsen med 75.000 aflysninger af planlagt udredning og behandling. Med et fald i bruttonationalproduktet på 200 milliarder kr. og en ekstraregning i offentlige støttekroner af tilsvarende størrelse, har coronavirus været et bekendtskab, som for os alle har gjort 2020 til et annus horribilis. Lægefagligt bød året på meget få lyspunkter med lange liggetider på intensivafdelinger, invaliderende senfølger efter udskrivelse, skuffende resultater fra mulige behandlingsregimer (remdesivir, steroidhormon, klorokin), og utilsigtede sundhedskonsekvenser af et nedlukket samfund (flere depressioner, vold i hjemmet, nedsat opsporing af cancertilfælde og anden alvorlig sygdom). 

D-vitamin viste sig som det eneste potentielle middel til forebyggelse af svær covid-sygdom, men antagelsen byggede ’kun’ på fysiologisk viden og observationsstudier og er derfor ikke blevet brugt konsekvent. Sent på året er det endvidere blevet klart for enhver, at epidemiens motor er de raske smittebærere, som jeg nævnte i en artikel den 12. marts 2020. De er vanskelige at identificere, og smittekæderne er vanskelige at bryde.

En grundlæggende modstandskraft mod covid-19 i befolkningen (flokimmunitet) har derfor vist sig at være afgørende for at kunne modstå flere epidemiske bølger. Flokimmunitet på den naturlige måde gennem overstået infektion har været forsøgt i Sverige uden held, hvor kun 20 procent af befolkningen blev immune, og med fem gange flere dødsfald end i Danmark i forhold til befolkningen, så den model synes bestemt ikke fristende. Løsningen må derfor være flokimmunitet gennem vaccination.

Medicinalfirmaer verden over har set markedspotentialet og har kunnet fast-tracke et udviklingsprogram for en vaccine med økonomisk støtte og hurtig sagsbehandling fra respektive myndigheder. På nuværende tidspunkt er der mindst fire godkendte vacciner (Pfizer/BioNTech, Moderna, SinoVac og Sputnik-V), mens flere er på vej. Fælles for flere af disse vacciner er, at de indeholder et lille stykke arvemateriale (RNA), der koder for overfladetrådene (coronaen) på virus. Dette aktiverer kroppens immunsystem og gør det i stand til at genkende og modarbejde fremtidige infektioner med lignende bestanddele. Ulempen ved denne vaccinetype er en markant vaccinationsreaktion og et ukendt bivirkningsmønster, men fordelen er en øget beskyttelse mod virussygdom.

Men med behovet for flokimmunitet gennem vaccination følger imidlertid en række logistiske,  økonomiske og medicinske problemstillinger, som det er uhyre vigtigt at være opmærksom på.

For virussygdomme gælder, at epidemiske udbrud kan dæmpes, når et overvejende flertal af befolkningen er immun overfor infektionen. Det kræver ofte immunitet hos 60-80 procent af befolkningen, men varierer fra virustype til virustype. Er flokimmuniteten lavere end dette tal, vil der opstå epidemiske udbrud.

Immune individer kan stadig inficeres og i en kortere periode videregive smittefarlig virus, men de bliver selv symptomfri eller mindre syge. Immunitet gennem vaccinationer er ofte ikke fuldstændig, men beskytter 50 procent eller flere mod sygdom. Den coronavaccine, der aktuelt benyttes i Danmark, beskytter erhvervsaktive med 95 procent og ældre med 66 procent eller mere. Der er usikkerhed om det sidstnævnte tal, da vaccinen kun er testet på et mindre antal 65+-årige. Det er også uafklaret, om immunsvækkede individer (ældre, kronisk syge) har samme gavn af vaccinen som yngre.

Vaccinationsprogrammet i Danmark er frivilligt, og omkring 80 procent af befolkningen har givet udtryk for, at de vil tage imod et tilbud om vaccination mod covid-19. Tager vi som udgangspunkt, at alle disse - 80 procent af den danske befolkning - bør opnå immunitet i 2021, skal vi vaccinere mindst 5.800.000 x 0.80/0.95 = 4.88 millioner danskere. Bemærk, at tallet er korrigeret for de individer, der ikke opnår immunitet trods vaccination. 

Vaccinationsprogrammet følger en prioriteringsliste med de ældre og syge først, derefter personer i sundhedssektoren og i andre kritiske funktioner. Vaccination foregår med to injektioner med tre ugers mellemrum, og immunitet kan tidligst registreres 10 dage efter sidste injektion. Omkring halvdelen vil de første par dage efter sidste injektion opleve symptomer svarende til en svær influenza i form af feber, kulderystelser, hovedpine, svimmelhed og alment ubehag. Det er forventeligt, at disse gener vil føre til hospitalsindlæggelse hos svækkede og kronisk syge, da symptomerne er vanskelige at skelne fra bakterieinfektioner, der kræver blodprøver, antibiotika og anden behandling. 

Samlet set indebærer strategien, at 4.880.000/365*7 = 94.000 personer skal vaccineres hver uge. De skal alle vaccineres to gange, dvs. at der skal injiceres 188.000 vaccinedoser ugentligt det kommende år. Ifølge prioriteringslisten vil de første mange uger forløbe med vaccination af plejehjemsbeboere, ældre og svækkede, og i foråret vil en del af disse skulle indlægges på hospitalerne pga. de umiddelbare reaktioner på vaccinen. I skrivende stund (3.1.2021) er 30.000 danskere blevet vaccineret på knap en uge, og 48.000 doser forventes at blive brugt i uge 1, mens nye, større forsyninger først kan forventes i april 2021. Med den aktuelle hastighed er vi langt fra tallet 188.000 per uge, så noget tyder på, at vi allerede er voldsomt bagud med vaccinationsprogrammet, hvis vi skal nå vaccination af 80 procent af befolkningen inden udgangen af 2021.

Infektionsmedicinske professorer har de seneste dage foreslået, at anden vaccinationsdosis udskydes til 8-12 uger efter den første for at få antallet af doser til at række til flere personer. For det første vil det indebære, at effektiviteten af vaccination formentlig vil være lavere end de forventede 95 procent; at den forventede immunitet i den svage del af befolkningen tidligst indtræder om tre måneder; og at vi om tre måneder i stedet skal vaccinere så mange flere for at nå i hus inden udgangen af 2021. Det er derfor både lægefagligt og logistisk et ganske bizart og upassende forslag.

Pfizer/BioNTech-vaccine skal injiceres dybt

Selve vaccinationsprocessen har betragtelige logistiske udfordringer, bl.a. fordi vaccinen er nedkølet til minus 80 grader celsius og kun kan holde sig vital i kort tid ved stuetemperatur. Det indebærer, at en injektion i en varm krop (37 grader celsius) skal foretages i områder, hvor blodet hurtigt kan føre RNA-partiklerne til immuncellerne, inden de aktive partikler går tabt. Det er til dette formål vigtigt at injicere dybt i en muskel med mange små blodkar, mens injektion i underhud og fedtvæv forsinker vaccinens vej til immuncellerne, så den ikke når at virke. Denne lægelige forklaring har betydning, fordi praksis fra tilgængelige videoer fra de første vaccinationer synes at indikere, at en del injektioner – især blandt overvægtige - placeres i netop underhud og fedtvæv. 

En anden logistisk udfordring ligger i at opnå samtykke, at udspørge om sygdomme og allergier, at registrere identitet og vaccinationsstatus, og at samle et passende antal personer ad gangen, inden vaccinen bliver virkningsløs. Alle personer skal også observeres mindst 30 minutter efter vaccinationen for allergiske bivirkninger. 

Vaccinationsprogram vil koste 3 milliarder kroner

Der er således mange ressourcer, der skal indregnes i vores oversigt over 2021’s vaccinationsprogram: Hver uge kræver programmet mange lægetimer, mange sygeplejersketimer, IT faciliteter, transport og passende fysiske rammer.

Jeg har benyttet følgende forudsætninger: Det er læger, der foretager vaccinationerne; 15 minutter per person til forberedelse og vaccination og to stik = 2 x 94.000 x 0.25/7.4/7 = 900 fuldtidsstillinger per dag. For sygeplejersker kræves 45 minutter per person til forberedelse, vaccination og observation = 2.700 fuldtidsstillinger per dag.

Den økonomiske udgift bestemmes af følgende: 

1) Prisen for vaccinen: Ca. 100 kr per injektion = 2 x 94.000 x 100/7 = 2,7 millioner kr./dag.

2) Timeløn til sundhedspersonale: 500 x 900 + 300 x 2.700 = 1,3 million kr./dag.

3) Timeløn til andet personale: I Testcenter Danmark er der eksempelvis 40-45 ansatte i hvert af de omkring 50 testcentre = 40 x 7.4 x 50 x 200 x 7 = 3 millioner kr./dag.

Samlet set bliver den økonomiske ramme på mindst tre milliarder kr. i hele 2021.

Flaskehalse

Bottom line er dog – uagtet udfordret økonomi og logistik - at flokimmunitet i den danske befolkning ved udgangen af 2021 kræver, at 900 ekstra lægejobs og 2.700 ekstra sygeplejerskejobs skal findes med her og nu. Dette beredskab skal være klar til vaccinationsarbejde hver dag. Disse jobs er dog ikke umiddelbart tilgængelige og må forventes at blive besat med vikarer som frivilligt ekstraarbejde, hvorfor det sundhedsfaglige personale kan udgøre en flaskehals, der kan begrænse kapaciteten af vaccinationscentrene i betydelig grad. En anden flaskehals er naturligvis, hvorvidt medicinalfirmaerne kan følge med i behovet for levering af vacciner, eftersom hele verden – og ikke kun Danmark - efterspørger dem. 

Det er også uafklaret i hvilken udstrækning, at selve vaccinationerne forårsager flere indlæggelser på medicinske afdelinger, eller hvor mange sygedage, vaccinerede kan forvente at belaste det danske samfund med i løbet af 2021. Et forsigtigt skøn vil være, at 50 procent af den samlede arbejdsstyrke i samfundet bliver hjemme i en-to dage, udover de forventelige 7-13 dage per år. 

Det vil desuden blive en udfordring, hvis vaccinationsprogrammet afslører bivirkninger, der kan få folk til at miste troen på projektet. Kuren skal som sagt ikke være værre end sygdommen – og vaccinen synes at opfylde dette krav - men talmæssigt sjældne, alvorlige tilstande har ofte en afsmittende psykologisk effekt, der øger mængden af tvivlere, skeptikere og nej-sigere. Og en nedsat tilslutning til vaccinen vil være katastrofal for dens overordnede, samfundsmæssige effekt.

Kun forsigtig optimisme

Den samlede konklusion bliver således, at den nye vaccine kun giver grund til en forsigtig optimisme. Coronavaccinationen er rigtignok en rose, men den vokser langsomt og har mange torne. Der er en uendelig række af ting, der skal falde på plads, og medmindre der ganske snart findes en løsning på en række af de praktiske udfordringer, jeg har fremhævet i min artikel, må vi se frem til en ny epidemisk bølge ind i 2022. 

2021 år vil med en høj grad af sandsynlighed være præget af flere covid-restriktioner, social isolation, tålmodighed, sygefravær, belastet sundhedsvæsen, flere samfundsmæssige udgifter og lange køer foran vaccinationscentrene; forhold, som først begrænses, når hele vaccinationsprogrammet er afviklet. Og selv det tidspunkt ved vi ikke, om vi skal gentage øvelsen året efter. Det er nemlig uafklaret, hvor længe immunitet efter covid-19 vaccination vil vare; de tilgængelige studier har kun observeret forsøgspersonerne i to måneder, og der er rapporter om mennesker, der har fået covid-sygdom flere gange. Worst-case scenariet er immunitet af et halvt års varighed og mindre vaccineeffektivitet end forventet. Vil dette vise sig at være resultatet, vil det kræve et årligt vaccinationsprogram og en helt ny national strategi.