Så meget belaster corona-epidemien frontlinie-personalet

Statsminister Mette Frederiksen udtalte ved nedlukningen af Danmark 11. marts 2020, at "det her kommer til at stille store krav til os alle, især til sundhedspersonalet".

Skribent

Kenneth Jensen

overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi, Fællestillidsmand for overlægerne, Næstved Sygehus

Efter et besøg på Hvidovre Hospital i maj 2020 kommenterede hun endvidere, at "vigtigst af alt, så fik jeg lejlighed til at sige tak til en lille del af de ansatte, der er i frontlinien i vores kamp mod corona. Jeg er meget imponeret over jeres indsats."

Styrelsen for Patientsikkerhed har efterfølgende udgivet en samling enkelthistorier fra frontlinien under overskriften "Sikkerhed for sundhedspersoner er sikkerhed for patienter", og en lignende samling af kvalitative interviews med sundhedspersonale er udført på Roskilde/Køge Sygehus med "Frontline projektet". Men trods veldokumenterede, internationale undersøgelser om frontliniepersonalets psykiske problemer i kølvandet på covid-19 epidemien, er der endnu ingen, der har fundet det interessant at undersøge det reelle omfang i Danmark af belastningsreaktioner blandt sundhedspersonale, der har direkte kontakt til covid-19 patienter.

Frontliniepersonale (læger, sygeplejersker, m.v.) på intensivafsnit, akutmodtagelser, covid-afsnit, lungemedicinske og infektionsmedicinske afdelinger bliver mentalt udfordret i arbejdet med covid-19 patienter. Disse mentale udfordringer er velkendte fra faglitteraturen om medicinske indsatser ved naturkatastrofer, krigshandlinger og alvorlige epidemier. Covid-19 pandemien har vist sig at præsentere en række lignende udfordringer for de sundhedspersoner, der modtager og behandler de akut covid-19 syge, og omfanget og betydningen af disse kan næppe overvurderes. Der er siden december 2019 publiceret en række informative videnskabelige artikler om emnet fra første epidemibølge fra kinesiske, amerikanske og europæiske behandlingscentre, og der er mange ligheder mellem verdensdelene trods forskelle i kultur, national covid-19 strategi og belastning af sundhedsvæsenet.

Formålet med denne oversigt er at opsummere den viden og de erfaringer, man har gjort sig specifikt om mentale kriser blandt hospitalernes frontliniepersonale under covid-19 pandemien, herunder mulighederne for forebyggelse, tidlig erkendelse af personaleproblemer og effektive behandlingstiltag. Fremfor alt er det forventeligt, at covid-19 vil være med os en god tid fremover; at mentale problemer kan manifestere sig over lang tid; og at viden fra første epidemibølge vil være nyttig ved fremtidige udbrud i Danmark.

Belastningssymptomer

Stress har mange udtryksformer. De mest almindelige inkluderer

* irritabilitet, frustration og angst

* kognitiv og følelsesmæssig udmattelse

* søvnbesvær og hyper-arousal

* depression og PTSD

* en følelse af utilstrækkelighed og tab af kontrol

* somatisering (muskelspændinger, hovedpine, appetitløshed) og OCD-lignende adfærd

* stigmatisering, social isolation og ensomhed

* sygefravær, misbrugsproblemer og selvmord

* faglig usikkerhed og manglende evne til at hjælpe patienter og pårørende

Dette brogede symptomkompleks er direkte relateret til symptomer på udbrændthed (burnout) og fører til forringet fagligt niveau, øget sygefravær, og at medarbejdere forlader faget. Udbrændthed måles med “Maslach Burnout Inventory” og er kendetegnet ved 1) følelsesmæssig udmattelse, 2) depersonalisering/tab af empati, og 3) utilfredshed med sin arbejdsmæssige situation. Flere forskere inkluderer endvidere en dimension af moralsk indignation, der måles med “Moral Distress Scale”, som behandles senere i teksten. 

Alle disse symptomer er normale psykologiske reaktioner på unormale eller belastede arbejdssituationer. En væsentlig pointe er, at stress-symptomer ofte kan erkendes i den almindelige kommunikation mellem sundhedspersonalet i det daglige arbejde, hvis man er opmærksom på de sublime spændinger og adfærdsændringer, der kan indfinde sig. Det er endnu mere påviseligt, hvis belastningsreaktionerne italesættes blandt personalet som et naturligt samtaleemne på linie med andre forhold i det fysiske og psykiske arbejdsmiljø eller under debriefing efter patientkritiske episoder.

Erkendelsen af belastningssymptomer blandt medarbejdere kræver, at alle ledelsesniveauer tager det alvorligt og er imødekommende overfor medarbejdere, der optræder kritiske, anspændte, demotiverede, tavse eller uvillige, da det kan være generelle udtryk for stress/burnout i højere grad end reaktioner på specifikke kritisable arbejdsforhold. Fra et fagforeningsperspektiv er det ved samarbejdsproblemer vigtigt at undgå en konflikteskalering, da løsningen istedet skal findes i de ydre og indre stressorer, som covid-19 situationen har udløst hos medarbejderen. Dette organisatoriske aspekt gennemgås senere.

Omfang

Som grundregel kan alt frontliniepersonale blive ramt af belastningsreaktioner under covid-19 pandemien. Hyppigheden af belastningsreaktioner er væsentligt højere blandt frontliniepersonale end blandt baggrundsbefolkningen eller ikke-frontliniepersonale.

I Kinas første epidemibølge udviklede eksempelvis 30 procent stress-symptomer, 16-45 procent angstanfald, 14-50 procent depressioner og 34-36 procent søvnbesvær. Blandt europæere oplevede 25-45 procent udbrændthed. Blandt sygeplejersker har 60 procent oplevet følelsesmæssig udtrætning, 42 procent depersonalisering, og 60 procent nedsat selvværd.

Selvom dagspressen hyppigt præsenterer enkelthistorier om udfordret frontliniepersonale, er der som nævnt ingen tilgængelige tal for omfanget i Danmark. Undersøgelsen fra Roskilde/Køge Sygehus beskrev, at to tredjedele af lederne følte sig overbelastede, men der er ingen tilsvarende undersøgelser for frontliniepersonale. Jeg har heller ikke fundet litteratur om emnet fra Sundhedsstyrelsen eller de faglige organisationer. Det vil dog være sandsynligt, at den øgede hyppighed af depressioner blandt almindelige danskere i 2020 også vil afspejle sig i frontliniepersonalets mentale helbred. 

Risikofaktorer for udvikling af belastningsreaktioner er

* yngre kvinder

* sygeplejersker

* aleneboende

* personale, der har kronisk syge familiemedlemmer

* mangel på værnemidler

* overarbejde

* bekymring for at blive smittet og/eller smitte familien

* angst for ikke at kunne levere tilstrækkelig faglig kvalitet

Det er værd at bemærke forskellen på læger og sygeplejersker. Det refereres i flere studier, at sygeplejersker hyppigere har belastningsreaktioner, hvor følelsesmæssig udmattelse er særligt fremtrædende. Det forklares gennem den mere vedvarende og tættere patientkontakt, at pårørende ofte retter deres følelser mod sygeplejerskerne end lægerne samt en anden filosofisk tilgang til deres fag end lægerne.

Det faglige engagement kan rejse moralske dilemmaer, som ikke kan afklares på et organisatorisk niveau, hvor overordnede beslutninger om patientflow ikke træffes. Moralsk indignation kan blive et problem, hvis der ikke er tid og ressourcer til at gøre arbejdet ordentligt, og hvis man som sygeplejerske er usikker på, om en kollega ikke handler efter højeste faglige standard. Denne usikkerhed kan meget vel have basis i konkrete erfaringer, da brugen af vikarer og ikke-trænet personale på covid-afsnit og tidspres øger risikoen for den slags episoder. Man må også anerkende, at en del af frontliniepersonalet har behov for klare og utvetydige informationer om covid-19, værnemidler og arbejdsgange; det er veldokumenteret, at hyppige updates, modsatrettede informationer fra mange kilder og uklare organisatoriske løsninger skaber forvirring og usikkerhed. 

Forebyggelse og behandling

Der findes ingen studier, der specifikt har vurderet forebyggelse og behandling af belastningsreaktioner under covid-19 pandemien. Erfaringer med tidligere epidemier og ekstraordinære udfordringer af hospitalerne har dog dokumenteret en række beskyttende faktorer, der kan forebygge og/eller reducere graden af stress og udbrændthed:

Personlige faktorer:

* Gode mestringsevner (coping skills), optimisme og positiv tænkning

* Regelmæssig fysisk aktivitet, væskeindtag, bad og hvile

* Humor, taknemmelighed, håb og selvværd

* Samvær med sin familie, social støtte fra venner

* Mindfulness, kognitive adfærdsøvelser, micro-aktiviteter, yoga og tai chi

* At holde fri når man har fri, og med god samvittighed

Organisatoriske faktorer:

* Fysiske faciliteter og indbyggede pauser til at hvile, spise og tage bad

* Gode arbejdsplaner uden planlagt overarbejde

* Undervisning og workshops i mindfulness og mestringsevne

* Nem adgang til coaching, psykologisk hotline eller digitale løsninger

* Debriefing, erfaringsdeling og makkerpar (fortælle og lytte uden at problemløse)

* Anerkendelse og ubetinget støtte fra ledelsen; højt til loftet

* Forbedret workflow og teamwork

* Praktiske og opdaterede vejledninger for forventede, svære situationer

* Klar og entydig politik for værnemidler

* Retfærdig arbejdsfordeling efter kompetencer og resourcer, med fokus på patientkvalitet

* Italesætning af stress og udbrændthed som naturlige reaktioner

* At undgå nulfejlsidealet, overkontrol, dogmatisme og ubeslutsomhed i organisationen

Grundlæggende vil betydningen af de enkelte faktorer være forskellig fra person til person, styret af forskelle i baggrund, personlighed og specifikke eller uspecifikke stressorer. En afdækning af disse forhold bør om muligt tilpasses den enkelte medarbejder eller gruppe, men i store organisationer kan opgaven være så omfattende, at generelle (og derfor mindre effektive) interventioner kan komme på tale. Som minimum bør organisationen gennem fokusgrupper eller spørgeskemaer have en klar fornemmelse af omfanget af eventuelle belastningsreaktioner hos deres frontliniepersonale. Afdækning af problemet bør foregå med specifikke spørgsmål om symptomer, hændelser og årsager og validerede spørgeskemaer (f.eks. Maslach Burnout Inventory, Moral Distress Scale, Perceived Stress Scale) må opfattes som helt grundlæggende værktøjer.

Erfaringsmæssigt vil åbne eller overfladiske spørgsmål overse det reelle problem, fordi respondenter vil have tendens til at bagatellisere betydningen af deres problemer eller have svært ved at finde de rette begreber til at italesætte dem.

Der er tydeligvis et overlap mellem personlige og organisatoriske beskyttende faktorer, men fremfor alt bør organisationen primært fokusere på at tilrettelægge arbejdet, så det er gavnligt, retfærdigt og forudsigeligt for frontliniepersonalet; oprette en formaliseret struktur, der tilgodeser kommunikation, undervisning og coaching; og sekundært opfordre til at optimere personlige mestringsevner. Et ensidigt fokus på individuelt at løse et psykologisk problem, der er skabt ud fra arbejdets tilrettelæggelse og de skiftende forudsætninger, covid-19 pandemien fører med sig, vil give medarbejderen et fejlagtigt indtryk af et personligt ansvar for situationen, som kun vil forværre problemet.

Man bør også huske på og acceptere årsagerne til, at en række medarbejdere ikke ønsker at tage imod ledelsens velmente støtteforanstaltninger: 1) medarbejderes behov er forskellige, og vi håndterer kriser forskelligt; 2) belastningsreaktioner kan forhindre folk i at genkende en hjælpende hånd; og 3) der kan være en underliggende moralsk indignation eller følelse af uretfærdighed, som i stedet bør addresseres.

Afslutningsvis er det vigtigt at være opmærksom på, at selve organisationen kan virke som en barriere for forebyggelse og behandling af belastningsreaktioner blandt frontliniepersonalet: 1) hvis organisationen eller frontliniepersonalet ikke har overblik over, hvilke støttemuligheder der er tilgængelige; 2) hvis der mangler udstyr, ressourcer eller kompetencer af betydning for disse støttemuligheder; og 3) hvis organisationen mangler grundlæggende viden om emnet, ikke anerkender problemet eller ikke har løsningsorienterede beslutningsveje. 

Den gode organisation vil derimod være kendetegnet ved

* at iværksætte interventioner, der kan tilpasses lokalt

* at have effektive kommunikationslinier formelt og socialt

* at have imødekommende, sikre og støttende læringsmiljøer for frontliniepersonale

Lad os derfor tale åbent om problemet, beskrive omfanget, og sikre en god hverdag for vores frontliniepersonale på sygehusene. Sikkerhed for sundhedspersoner er sikkerhed for patienter.