Guidelinetyranni og defensivt pseudoarbejde

I et sundhedsvæsen, der mange steder er tæt på kollaps, er almen praksis blevet stadig mere betydningsfuld. Det er stadigvæk 96% af patienterne, der har en egen læge, som har forpligtet sig til at passe en liste af egne patienter hver dag, i mange år, ofte livslangt. 

Skribent

Bolette Friderichsen

formand, DSAM, praktiserende læge i Hobro

Vi står her endnu. Vi tilbyder stadigvæk kontinuitet, helhedssyn, tilgængelighed, visitation, akut vurdering, basal diagnostik, opfølgning, lindring og trøst.  Patienterne kommer med deres symptomer og bekymringer, ind fra gaden, uden nogen diagnose i panden, og vi hjælper med at afklare og udrede. Vi har gode arbejdspladser. Vi kan stadig rekruttere hjælpepersonale, når andre ikke kan. Vi kan også så småt se at de nye speciallæger er på vej, de vil gerne i praksis, og FYAM’s seneste undersøgelse fortæller, at cirka 90 procent regner med at blive praksisejere fem år efter speciallægeautorisationen. 

Men vi mærker jo, opgavernes mængde vokser. Det siver, glider, drysser, rasler, vælter ind fra sygehusene. Hvis det så endda var meningsfulde opgaver, men stadig mere handler om guidelinetyranni, der giver mere skade end gavn, og genererer en hel masse aktivitet rundt omkring i væsenet.

 En case fra egen praksis

En af mine patienter er fisker på fjorden. Han har alle dage haft fysisk arbejde, og er fysisk noget slidt. Han er 66, har et godt liv, holder sig aktiv, på 400mg ibumetin max x 3. 

Så får han to tilfælde med besvimelse, og vi prøver at finde årsagen. Efter grundig udredning finder vi ingen anden forklaring end for lidt at drikke i sommervarmen på fjorden. Undervejs kommer han omkring kardiologerne. De udelukker kardial årsag, men har gravet frem, at han for 25 år siden havde et enkeltstående tilfælde med atrieflimren (AFLI), der blev DC konverteret. Dengang var der ikke indikation for AK-behandling, og der har ikke været flere tilfælde siden. Men en gang AFLI altid paroxystisk AFLI. Og i mellemtiden er han jo blevet ældre, og får derfor 1 point på CHA2DS2-VAS-score for alder. Så kardiologen sætter i gang med NOAK (blodfortyndende medicin, red.). Der jo desværre interagerer med NSAID. Så kardiologen seponerer ibumetin, og siger han skal få egen læge til at udskrive tramadol i stedet for. Det har selvfølgelig mange afledte psykosociale og biologiske følger. Obstipation, køreforbud, medicinafhængighed. Løbende kontrol og opfølgning. Alt sammen grundet en 25 år gammel enkeltstående begivenhed. Det kræver dernæst en del dialog med manden at få afklaret, hvad han egentlig selv gerne vil med sit helbred. Og en del lægeligt mod at gå op imod en såkaldt anbefaling fra en sygehuskardiolog. Men patienten og jeg enes alligevel om at fortsætte med vanlig NSAID, og hverken starte NOAK eller tramadol. 

Men mon man vil respektere min og patientens fælles beslutning, næste gang han måske kommer forbi en sygehusafdeling? 

Almen praksis har potentialet til at prioritere sammen med patienterne. Hvornår giver det ikke længere mening at udrede for kræft hos en 82-årig plejehjemsbeboer? Hvilke af patientens 7-8 kroniske tilstande betyder egentlig noget for ham? Skal man nødvendigvis i DXA-scanner hver 3. år grundet et T-score på -2,6, når der ikke er risikofaktorer, bare fordi man desværre er kommet i gang med det på et tidspunkt? 

Og ikke mindst: Hvem af mine mange kompetente patienter kan udmærket godt selv slå deres patologisvar op, eller på egen hånd vurdere at et røntgenbillede ikke længere er relevant, hvis alle symptomer er gået over, uden at jeg som læge skal sidde og føre regnskab og kontrollere? Hvis jeg skal gøre noget ekstra for dem, der har mest behov, så må det være muligt at lade voksne habile borgere selv tage ansvar, uden at jeg skal frygte Styrelsen for Patientklager og Styrelsen for Patientsikkerhed, hvis der senere skulle vise sig noget uventet. 

Vi kan stadigvæk godt levere varen i almen praksis, men det kræver blandt andet, at vi kan slippe for defensivt pseudoarbejde. At det omgivende sundhedsvæsen rydder op efter sig selv, og ikke iværksætter ting de ikke selv magter at følge op på. 

Døden er en lægefejl

På en eller anden måde går det ofte galt, når sundhedsvæsenet giver nye hjælpemuligheder til almen praksis.  Hjælpen bliver til nye pligter, fordi ingenting må overses og døden er en lægefejl. 

Vi praktiserende læger er glade for hotlinerådgivning. Men ikke så glade når det bliver til nye krav om at gennemføre en udredning på sygehusspecialiseret niveau, inden vi overhovedet må henvise. 

Vi er glade for adgang til gode billeddiagnostiske redskaber. Men ikke, når det medfører, at alt for mange nu skal have overflødige dugfriske CT-scanninger for en sikkerheds skyld. Fordi en patientforening forlanger det i avisen. Fordi diagnostisk center synes, det kan I lige gøre. Fordi lungeafdelingen ellers ikke vil se patienten, for at undgå klagesager. 

Vi vil gerne gøre gavn. Men vi er ikke glade, når vi defensivt hele tiden skal redegøre for, hvorfor vi ikke gør dit eller dat som står i en retningslinje. Vi er glade, når patienterne kan forlade os lidt mere glade og trygge og med tillid til egen kropsfornemmelse, også uden det helt store subspecialiserede udredningsprogram. 

Det kan almen praksis stadig levere. Vi er de bedste til at undgå at lave nye patienter, til at stoppe lidt op og se an. Til at beskytte sundhedsvæsenet mod sig selv.

Vil samfundet støtte os i det?