Jeg føler mig fagligt og etisk forpligtet til at fortælle om forholdene i Silkeborg

Jeg føler mig fagligt og etisk forpligtet til at give et bidrag til debatten omkring fyringen af Ulrich Fredberg fra Diagnostisk Center i Silkeborg, angiveligt på en baggrund af en “brist i patientsikkerheden”.

Skribent

Mahican Gielen

Ledende overlæge på Røntgen og Skanning, Regionshospitalet Randers

Jeg er ledende overlæge på Røntgen og Skanning i Randers, men har tidligere i 2,5 år arbejdet i Silkeborg (indtil august 2019). I denne periode har jeg bl.a. arbejdet med lavdosis-CT af thorax (LDCT), så jeg kender forholdene i Silkeborg. Desuden har jeg været i uddannelse i lungemedicin i Holland, inden vi rejste til Danmark, hvor jeg også har forsket i lungesygdomme. Lungeradiologi er et af mine interesseområder.

Jeg er herudover næstformand i Specialerådet i Radiologi i Region Midtjylland. Jeg mener ikke, at der bliver bragt et retvisende billede frem i debatten og vil derfor supplere med mine erfaringer ​indtil august 2019​, hvor jeg rejste til Randers. Praksislægerne i Silkeborg havde følgende henvisningsmuligheder ved diagnostik af symptomer fra brystkassen:

• 1. Mistanke om lungekræft​, dvs. de specifikke symptomer der iflg DLCG’s retningslinjer ​skal​ henvises i lungepakkeforløb med fulddosis CT af thorax og øvre abdomen. Jeg kan bekræfte, at dette skete i Silkeborg, mens jeg var der. Det skete således ​aldrig​, at henviste patienter til lungepakkeforløb i stedet fik lavet LDCT.
  
  
• 2. Øvrige og uspecifikke symptomer i brystkassen​, dvs ikke de symptomer der direkte udløser et pakkeforløb. Her havde praksislægen to muligheder i DC: Røntgen af lunger (RL) eller LDCT. I ovennævnte retningslinje står, at man i disse tilfælde må ​overveje​ fulddosis CT. Det er det dog ​ikke et krav​. Denne vurdering ligger hos praksislægen (ligesom enhver lægelig vurdering oftest er klinisk), som så tager stilling til, om symptomerne kvalificerer et fuldt pakkeforløb. Det er her det bliver interessant.
  De fleste steder udover Silkeborg vil praksislægen vælge at sende til RL, når de krav til pakkeforløb ikke opfyldes. I DC var der dog en ekstra mulighed for praksislægen, nemlig de kunne henvise direkte til LDCT. Denne gruppe blev brugt flittigt af praksislægen, og min erfaring er, at praksislægen primært brugte det i de tilfælde, hvor ​lungekræft absolut ikke var oplagt​, men hvor man var i tvivl om, hvad det var, der plagede patienten. Det er vist det, der bliver kaldt “low risk but not no risk”.
  Sidste betegning er ikke en officiel betegnelse og lidt vildledende, da man nemt kunne få indtryk af, at cancersuspicio ikke får den diagnostik, der skal til. Det er dog ikke rigtigt. Denne gruppe handler om patienter, der formelt ikke kvalificerer til lungepakkeforløb (og som i mange tilfælde vil blive afvist af lungemedicinerne, da de vil synes, det ikke er velbegrundet, og de ikke har ressourcer nok – det samme vil gælde røntgenafdelingerne). Som eksempler kan jeg nævne: Kortvarig hoste (under fire uger er der næsten ingen radiolog eller lungemediciner, der vil synes, at pakkeforløb er indiceret), bekymring hos en ryger (det vil blive afvist af langt de fleste, hvis ikke alle til lungepakkeforløb), skuldersmerter eller ganske let åndenød.
  Jeg vil gentage, at mange af disse patienter vil blive henvist til almindelig RL andre steder. Når patienten har fået lavet LDCT, bliver undersøgelsen beskrevet af en radiolog. I min tid i Silkeborg var det desuden sådan, at ​alle​ LDCT fra praksis blev gennemgået på en lungekonference af radiolog og lungemediciner. Der er således endda tale om det, vi kalder en “double reading” samt en supplerende vurdering af en lungemediciner, hvilket absolut ikke sker andre steder i regionen. I DC vil henvisningen også bliver dobbelttjekket og evt. suppleret med fulddosis, hvis det vurderes, at egen læge alligevel skulle have henvist til pakkeforløb.
  Det er et kæmpe kvalitetsløft med double reading og fælles beslutningtagning. Bemærk, at det sidste sker sammen med en lungemediciner, så risikoen for, at der falder patienter igennem, er absolut minimalt. Denne fremgangsmåde burde roses, da det er her, at patienten får et optimalt forløb, når specialerne taler sammen. Og det foregår ingen andre steder end i Silkeborg i vores region så vidt jeg ved.

Ondt i knæet kan i princippet også være kræft

Jeg vil nu fremlægge nogle supplerende oplysninger og overvejelser omkring centrale emner og vigtige punkter, der bør overvejes.

Ad “low risk but not no risk”:

Her drejer det sig om symptomer, der ikke kvalificerer til lungepakkeforløb. Man skal huske, at stort set alle symptomer fra brystkassen kan give mistanke om lungekræft. Hoste, smerter (inkl skuldersmerter), åndenød, kløe, opspyt osv. Symptomer, som fylder praksislægens hverdage. Det er i høj grad afhængig af den behandlende læge, der må vurdere, om mistanken på kræft er der. Hvis den er, så er der et pakkeforløb. Hvis den ikke er der, så er det normalt RL eller LDCT i Silkeborg. Og det er i bund og grund den eneste forskel i håndtering mellem Silkeborg og andre steder.

Det er også grunden til, at praksislæger fra hele regionen henviser til LDCT i Silkeborg, fordi de ved, at de ikke kan få den den undersøgelse andre steder. Man kan som besserwisser altid sige, at symptomer ​kunne​ være cancersuspekt, men i princippet er cancer noget, vi aldrig kan udelukke helt. Det er med i overvejelserne hos hver 10. patient i praksis. Ondt i knæet kan i princippet også være kræft, men vi sender heller ikke alle dem til MR, da det vil lægge systemet ned. Nej, vi stoler på, at egen læge laver den vurdering, han er uddannet til og skelner “suspekt” fra “ikke suspekt”.

Retningslinjen fra DLCG lægger også op til, at ​egen læge skal vurdere, om pakkeforløb er indiceret​. Ud fra min erfaring som radiolog kan jeg sige, at praksislægerne er gode til det og formentlig hellere hælder til den forsigtige side. Jeg har desuden aldrig oplevet et bedre samarbejde mellem praksis og sygehus end det i Silkeborg, hvor praksislægerne til enhver tid kunne ringe for en drøftelse. Samme gælder de kliniske afdelinger. Det var det, der gjorde arbejdet i Silkeborg spændende og så innovativt. Vi var flere om patienten og talte sammen.

Ad visitering af CT i DC Silkeborg:

Der er også kritik af visitering til CT-skanninger i DC. I min tid var der visitering ved en hertil uddannet og erfaren radiograf, der visiterede CT. Tvivlstilfælde blev sendt videre til lægevisitering. I DLCG’s retningslinje står der intet om, at visitering skal foretages af en læge. Vi har flere steder i radiologien og andre specialer, hvor ​visitering er delegeret til en radiograf eller sygeplejerske​. Det fungerer udmærket, og min erfaring med de visiterende radiografer i DC var, at de er dygtige til det og ikke begår flere fejl end lægerne. De var også gode til at sende det videre til lægen ved tvivl. Vi skal huske, at uanset hvem, der visiterer, vil der altid kunne ske få fejlvisitering.

Tre procents forskel på lavdosis og fulddosis

Ad LDCT:

Vi er nødt til huske, at LDCT i langt de fleste tilfælde vil fange en lungetumor. Tallet er omkring 95 procent, mens den er omkring 98 procent for fulddosis CT. Det er en yderst minimal forskel. Når vi på LDCT fandt noget som helst mistænkeligt, henviste vi i Silkeborg straks videre til fulddosis, som langt oftest kunne finde sted næste dag.

Arbejdsgangen med LDCT i Silkeborg, som den var i min tid, mindede mest om det, vi internationalt kalder for ​“targeted screening”​, idet praksislægen havde mulighed for at henvise patienter med uspecifikke symptomer og risikofaktorer til LDCT i stedet for RL, hvilket er meget mere hensigtsmæssigt, og der er flere internationale studier, der bekræfter dette (herunder NELSON studiet).

Jeg sidder i en arbejdsgruppe (under DLCG), der arbejder på at indføre en form for LDCT-lungecancerscreening i Danmark. Så LDCT er særdeles velkendt og efterprøvet fra store internationale screeningsundersøgelser i flere lande.

Den internationale videnskabelige verden er stort set enig i, at screening med LDCT har en stor positiv effekt på mortaliteten af lungekræft.

Sagen har påvirket radiologer i ry, faglighed og troværdighed

Ad genvurderingen af over 600 CT:

Meldingen er, at der er fundet lidt over 90 skanninger, som skal gentages, da de formelt set ​kunne opfylde kriterierne til lungekræftpakken (hvor fulddosis-CT anbefales ​overvejet​), men hvor praksislægerne ikke har fundet indikation for at henvise til kræftpakken med fuldosis-CT-skanning. Retningslinjen er hermed opfyldt, da egen læge har overvejet og vurderet at der ikke er behov for fulddosis-CT / lungepakkeforløb.

Man skal gøre sig klart, at hvis man laver fulddosis-CT på en gruppe patienter, hvor man ved, at risiko for lungekræft er 2,5 procent, vil man kunne forvente at finde ca. 0,1 ekstra lungekræft pga. marginalt bedre billedkvalitet ved fulddosis-CT i forhold til LDCT.

Jeg kan også forstå, at ud af de fire tilfælde, man har fundet, er de tre afkræftet, og en har en lungekræftknude, som desværre blev overset på LDCT, ​men hvor den også kunne ses​. Derfor er denne ikke diagnosticeret på basis af, at fulddosis-CT er bedre end LDCT.

Jeg har efterspurgt en redegørelse fra Lasse Nørgaard (ledende overlæge på Røntgen og Skanning, som er en integreret del af Centerledelsen i Diagnostisk Centrum i Silkeborg) i Specialerådet, da vi i Specialerådet ikke var informeret om en mulig brist i patientsikkerhed af den størrelse, der forlyder i offentligheden. Og desuden har sagens fremgangsmåde påvirket os alle som radiologer i både ry, faglighed og troværdighed. Vi oplever allerede, at patienter spørger os, om de nu får den rigtige undersøgelse. Det er meget beklageligt.

Jeg mener, at man kunne og burde have valgt en meget mere elegant og dialogbaseret fremgangsmåde.

Ad manglende forskningsresultater:

Det er rigtigt, at vi mangler at se nogle hårde resultater omkring LDCT. De tal, der foreligger, og som jeg har set, tyder dog på en positiv effekt af brugen i Silkeborg, som ingen kan benægte. Det var et hårdt slag for DC, da professor Peter Vedsted trak sig fra projektet pga. uenigheder med regionen. Han var den videnskabeligt ansvarlige for projektet​. Herudover var der de seneste år tale om nedskæringer i ressourcerne til DC, som efter min mening har påvirket forskningsmiljøet negativt. Jeg er helt enig med Jesper Fisker (formand Kræftens Bekæmpelse) i hans bemærkning om, at vi ikke må tabe de flotte resultater på gulvet og håber, at der vil blive frigjort ressourcer.

Noget andet i denne sammenhæng er, at jeg selv har arbejdet på et projekt med kunstig intelligens og LDCT, mens jeg var i Silkeborg. Efter jeg rejste, har jeg fortsat prøvet at opretholde et samarbejde med Silkeborg omkring dette, men det har ikke været muligt at få et samarbejde i gang, og jeg har til sidst opgivet. Denne mangel på samarbejde har jeg ikke erfaret fra Ulrich, men fra den radiologiske side af DC. Derfor kører jeg nu selv videre i Randers med nogle i øvrigt meget spændende projekter, som desværre står på pause pga COVID-19.

Suboptimalt samarbejde

Ad samarbejdet mellem Hospitalsledelsen i Midt og DC Silkeborg:

Jeg var ansat, da skiftet skete i Hospitalsledelsen (HL) i 2018. Jeg vil give ​mine​ observeringen af samarbejdet mellem HL og Centerledelsen i Silkeborg (CL).

Som uddannelsesansvarlig speciallæge havde jeg meget tæt kontakt med CL i Silkeborg. Jeg har kun erfaret samarbejdet med CL (i starten var der også Agnethe Hedemann, men allerede hurtigt kun Ulrich Fredberg) som fantastisk og altid dialogbaseret. Aldrig har jeg været tættere på min ledelse og aldrig set så meget interesse i min udvikling som læge og udvikling af bedre samarbejde og patientforløb. Samarbejdet mellem den nye HL og CL, som jeg har observeret, har næsten fra starten været suboptimalt.

Jeg husker HL på besøg i en af de første uger efter ansættelse til introduktion, og herefter så vi dem stort set kun, når der var problemer eller presserende emner (f eks besparelser). Når man har flere matrikler under sig, vil jeg forvente, at man besøger matriklerne en gang i mellem eller i det mindst holder tæt kontakt, men det kan jeg ikke sige, er sket. Her var der en stor forskel med den afgående HL, som var jævnligt på besøg i Silkeborg og meget nemt at tale med og få fat i.

Det suboptimale samarbejde mellem CL og den nye HL fra 2018 kunne jeg tydeligt mærke, da jeg efterlyste en ansættelse som overlæge ifm. stillingen som uddannelsesansvarlig. Jeg har arbejdet i over et år på at få denne stillingsbetegnelse, som jeg har ret til iflg både Lægeforeningen og regionsformand Anders Kühnau selv (har haft en korrespondance med ham omkring emnet), men det lykkedes hverken Ulrich eller mig at få mig den titel, jeg skulle have haft. En rundspørgsel hos andre afdelinger i regionen kunne hurtigt oplyse os om, at det ikke var et problem andre steder. Her må jeg konkludere, at den nye HL har modarbejdet eller i hvert fald ikke hjulpet på sagen, som ellers er klokkeklar. Jeg kan også sige, at den manglende vilje fra HL var en af grundene til, jeg rejste fra Silkeborg.

Ad udmeldingerne fra Sundhedsstyrelsen (SST), Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS) og DLCG:

Medmindre SST, STPS og DLCG aktivt selv har undersøgt forholdene i Silkeborg, kan de vel kun svare på de spørgsmål, der stilles.

Hvis man spørger dem: “Skal patienter med den mindste mistanke om lungekræft have en fulddosis skanning eller er LDCT god nok?” så vil de selvfølgelig svare, at de skal have en fulddosis skanning.

Men har de selv undersøgt sagen? Kender de hele problematikken om de mange ukarakteriske symptomer, der somme tider kaldes ”minimal mistanke” og andre gange ”løse overvejelser” eller ”ukarakteristiske symptomer”? Det har jeg i hvert fald ikke hørt om. Man kan kun udtale sig om den information, man har fået, så det er bestemt ​vigtigt at tjekke, om de har haft hele billedet med​. Som fagperson kan jeg godt få det indtryk, at informationen til SST og Styrelsen for Patientsikkerhed ikke har været tilstrækkelig.

I øvrigt er praksislægerne tilsyneladende slet ikke hørt, hvilket er mærkeligt, da det er dem, der henviser til LDCT i den nævnte kontekst.

Skal man passe på med sin kritik?

Opsummerende kan jeg sige, at diagnostikken i Silkeborg efter min mening generelt ikke er eller har været mindre sikker end andre steder, men tværtimod bedre for mange patienter og nok en afspejling af fremtiden. Det skitserede billede i regionens pressemeddelelse synes jeg ikke er retvisende, hvilket jeg har prøvet at nuancere ovenfor. Jeg mener ikke, at der har været et strukturelt problem med patientsikkerheden i Silkeborg. Hvis dette havde været tilfældet, vil jeg selv have råbt op i min tid der.

Husk, at der udover Ulrich er involveret mange radiologer, praksislæger og lungemedicinere, som har været med til denne praksis, og som kunne have sagt noget meget før, hvis der var problemer. Det unikke miljø sikrede, at alle turde snakke om problemer, hvis de opstod. Hvis noget var så rygende forkert, burde alle vel stå til ansvar.

Til sidst kan jeg ikke lade være at nævne, at jeg også er rystet over udmeldingerne omkring Ulrichs kritiske holdning, og at det kunne have været med til at få ham fyret. Jeg ved ikke, om der er sandhed i de udmeldinger, men jeg er selv ny lægelig leder i Region Midtjylland, og det kan gøre mig bekymret at høre om det. Jeg kan selv også være kritisk, når jeg synes det er vigtigt for vores faglighed og for personalets eller patienternes tarv og mener, at vi faktisk har en pligt til det som læger og videnskabsmennesker. Hele sagen gør mig dog bekymret om, hvorvidt man skal passe på med sin kritik, og hvem man kan kritisere. Det håber jeg sandelig på ikke er nødvendigt i et land som Danmark.