Overlæge i anæstesiologi og intensiv terapi, Kenneth Jensen, opsummerer i denne kronik noget af den viden, vi har opnået omkring coronavirussens karakter, og hvordan denne viden kan indpasses i en fremtidig afslutningsstrategi for covid-19 i Danmark.
Overlæge på intensiv: Sådan kan slutspillet for covid-19 se ud

Marts 2020 var begyndelsen på et lockdown af det danske samfund ud fra et såkaldt 'ekstremt forsigtighedsprincip', hvor en lang række restriktioner for almindelig adfærd (forsamlingsforbud, krav om afstand, håndhygiejne og mundbind) og lukning af mange kulturinstitutioner, skoler, hoteller og restauranter så dagens lys med en omdefinering af coronavirus som 'samfundskritisk' for at have lovhjemmel til disse vidtrækkende indgreb.

Skribent

Kenneth Jensen

Kenneth Jensen

overlæge i anæstesi og intensiv terapi, Næstved Sygehus

Frihedsbegrebet kom under pres, men vi accepterede dem, fordi vi grundlæggende forstod, at der var tale om en ukendt epidemi, der kunne true mange danskeres liv. Medierne berettede om overfyldte hospitaler i Kina, Italien og USA, og regeringens handlinger fulgte Publius Renatus' berømte citat 'Si vis pacem, para bellum' (hvis du vil have fred, må du forberede dig på krig'). Jeg skrev selv en del artikler om emnet i marts 2020. 

3.000 tabte menneskeliv og en regning på over 250 milliarder kr. er én ting, men følgerne af gentagne lockdowns på den almene folkesundhed har også været betragtelige. Danske forskere har i tidsskriftet Nature påvist en markant stigning i opkald til telefonhjælpelinier med klager over sygdomsangst og ensomhed. Folk er bange for at bringe smitte videre til udsatte familiemedlemmer, og forsamlingsforbud og mundbind forårsager social isolation. Vi har set bekymrende rapporter om dårligere opsporing af kræft, blodpropper i hjertet og hjerneblødning, og udmeldinger fra Sundhedsstyrelsen og Praktiserende Lægers Organisation har i en periode begrænset borgernes kontakt til egen læge. Alkoholforbruget og hyppigheden af vold i hjemmet er steget. De psykiske konsekvenser af karantæne og isolation har bidraget til den generelle angst og bekymring, som medierne og myndighederne oversvømmer den danske befolkning med, alt i mens Danmark har udført 50 millioner PCR-prøver og 50 millioner kviktests til et svimlende beløb af en-to milliarder kr. per måned.

Hvordan er vi blevet klogere?

Jeg vil prøve at opsummere noget af den viden, vi har opnået omkring coronavirussens karakter, og hvordan denne viden kan indpasses i en fremtidig endgame strategi for covid-19 i Danmark. 

#1. Coronavirus vil fortsætte med at mutere.

Vi har været igennem Alfa, Beta, Gamma, Delta og er nu nået til Omikron. Så længe der vil være et stort reservoir af mennesker, hvor virus kan formere sig, vil virus mutere, sprede sig på ny og langsomt udtømme det græske alfabet. Men med øget immunitet vil den sygdomsfremkaldende effekt begrænse sig selv. Frygten for at skabe et nyt epicenter for covid-19 i Danmark (som var det argument, der blev brugt af Kaare Mølbak fra Statens Serum Institut, SSI, forud for aflivningen af mink i november 2020) runger derfor hult og er en grundlæggende misforståelse af coronavirussens natur. Nye varianter vil komme, nye epidemiske udbrud vil optræde, og det vil i Danmark især være i vintermånederne, hvor de øvrige luftvejsinfektioner også ses.

Omikron-varianten har i laboratorieforsøg vist sig at sprede sig hurtigere i næse og svælg end delta-varianten, men langsommere i lungevæv, og det kliniske forløb med Omikron er tilsvarende mildere. Den stigende smitte med Omikron skyldes et lidt højere kontakttal (smittefarlighed) end Delta og en større spredning af virus blandt symptomfri personer end Delta. Men omikron-variantens karakteristika er uinteressante i det lange løb, fordi den vil blive erstattet af en ny variant i næste bølge. Hvis en ny variant er mere patogen (sygdomsfremkaldende) end den nuværende, vil udbredningen blive begrænset af netop denne egenskab, fordi de smittede lettere vil kunne identificeres og sættes i karantæne. 

#2. Covid-19 infektion kan være farlig for 65+ årige med flere kroniske sygdomme.

Ganske få befolkningsgrupper er i højrisiko for et alvorligt covid-19-forløb: 65+ årige med flere kroniske sygdomme, og visse yngre borgere med diabetes, overvægt eller svækket immunsystem. Per medio december 2021 er kun 18 danskere under 40 år døde af coronavirus (0,01 promille af alle danskere, eller to procent af alle døde i aldersgruppen), mens tallet er 240 for 40-64 årige (0,13 promille, eller tre procent af de døde). Det tilsvarende tal for 65+ årige er 2,4 promille, eller seks procent af de døde i aldersgruppen). Case fatality rate - antal døde per inficerede - er i de tre aldersgrupper hhv. 0,005, 0,14 og 5,53 procent. Vaccination af ældre over 65 år giver derfor god mening.

Argumentet for at lade hele den danske befolkning vaccinere (inklusiv børn) er risikoen for et reservoir blandt de yngre, som kan sprede sig til de øvrige. Vi vaccinerer børn mod røde hunde, ikke fordi børnene tager skade af virussygdommen, men fordi det kan give fosterskader hos gravide. Der er altså tale om et samfundsargument, hvor vaccination ikke tjener den enkelte, men særligt sårbare i samfundet. Hvorvidt det også er et godt argument for udbredt covid-19 vaccination, vil blive diskuteret under punkt #5. 

#3. Effekten af covid-19 vaccinationer aftager med tiden. Et coronapas begrænser ikke smittespredning i det danske samfund.

SSI har for nylig vist, at risikoen for en gennembrudsinfektion (positiv PCR test) stiger gradvist med tiden siden sidste covid-19 vaccination og/eller infektion. Således aftager effekten med otte procent per måned efter vaccination, mens effekten efter infektion kun aftager med to procent per måned. Efter både vaccination og infektion aftager effekten kun en procent per måned. Til praktiske formål vil den beskyttende effekt af en vaccination falde fra 90 procent til 50 procent efter fem måneder, mens et tilsvarende fald efter naturlig infektion først vil ses efter to år. De såkaldt 'super-immune' (vaccinerede og inficerede) oplever først et markant fald i immunitet efter fire år.

For vaccinerede flugter det med varigheden af regeringens coronapas (syv måneder), og ifølge sundhedsminister Magnus Heunicke "tager de 7 måneders varighed højde for, at immuniteten falder over tid og vil forhåbentlig også øge tilslutningen til vaccinationsprogrammet endnu mere, så smitten holdes i skak”. For tidligere smittede er varigheden af coronapasset dog kortere (seks måneder), hvilket er i kontrast til den faglige viden, hvor tidligere smitte beskytter væsentligt længere end vaccination. Det er vanskeligt at slippe den tanke, at gyldighedsreglerne ikke er lavet for at følge den faglige evidens, men for at øge tilslutningen til vaccinationsprogrammet. Det svækker sundhedsmyndighedernes troværdighed, som burde være regeringens stærkeste kort.

Den gode, langsigtede immunitet som følge af primær infektion taler for, at coronavirus bør spredes så meget som muligt i den danske befolkning, således at infektionen bliver endemisk (forekommer lokalt). Professor Christine Stabell Benn, SDU, og professor Lone Graff Stensballe, Rigshospitalet, har begge talt for, at coronavirus i fremtiden bliver en 'ikke-samfundskritisk' børnesygdom, og at flokimmunitet på sigt vil være et godt forsvar mod alvorlige forløb. Det er også disse fagfolks klare vurdering, at vaccination af børn ikke tjener noget formål, fordi naturlig covid-19 infektion hos raske børn meget sjældent forårsager sygdom.  

#4. Udskamning af de ikke-vaccinerede er kontraproduktiv.

Sundhedsstyrelsens direktør Søren Brostrøm har ved flere lejligheder skamrost Pfizers covid-19 vaccine, selvom de langsigtede bivirkninger faktisk ikke kendes; ifølge Brostrøm "er det den bedste vaccine, jeg har set i mine 30 år i lægefaget", og bedre PR kunne Pfizer næppe ønske sig. Vaccinen er blevet oversolgt, og skamrosningen har været en del af myndighedernes strategi for at få folk til vaccinationscentrene. Det har imidlertid medført en social udskamning af dem, der ikke ønsker vaccinen. I TV-programmet Lægens Bord fremførte vaccineskeptikeren Torben Klein det argument, at vaccination kun sjældent gavnede den enkelte; at langtidsbivirkningerne er ukendte, og at han ikke havde ubetinget tillid til sundhedsmyndighederne. Den enes frie valg er betingelsen for den andens ditto, men istedet for at tale ind i dette vigtige emne, valgte statsministeren den stik modsatte strategi med irettesættelse af alle vaccine-skeptikere: "Jeg kan ikke understrege nok urimeligheden i, at en lille gruppe potentielt ødelægger det for de fleste af os. Så der er i mine øjne ikke nogen undskyldning – heller ikke af moralsk karakter – for, at man ikke går hen og bliver vaccineret". Statsministeren har tilsyneladende glemt, at hun er statsminister for alle borgere i Danmark. Det bringer os til punkt #5. 

#5. Vaccination beskytter ikke mod spredning af virus i samfundet.

Argumentet for vaccination har altid været to-delt: At nedbringe antallet af syge, så sundhedsvæsenet ikke bryder sammen, og at nedbringe smitten i samfundet. Det første punkt er udenfor diskussion, da vaccinen kan nedsætte risikoen for alvorligt forløb og død. Det andet punkt er dog tvivlsomt. Statsministeren udtalte i november 2021, at "vi har behov for, at folk går ned og bliver vaccineret. Vi kan se, at smitten stiger, og antallet af indlagte stiger. Hvis man er ikke-vaccineret, så er der større risiko for, at man bærer den her sygdom videre". Man skal med andre ord forstå, at man er en asocial samfundsborger, som udsætter andre for risiko, hvis man ikke lader sig vaccinere. Undersøgelser af den mængde virus, man har i sine luftveje, har imidlertid vist, at uvaccinerede i gennemsnit smitter en-to uger, og at vaccinerede med gennembrudsinfektioner smitter i en uge. Mængden af virus i luftvejene er ens i de to grupper. I december 2021 var 75 procent af de testpositive vaccinerede, hvilket svarer til andelen af vaccinerede i befolkningen. Da man alt andet lige vil forvente en lavere hyppighed af gennembrudsinfektioner i denne gruppe, må det betyde, at vaccinerede har en højere grad af risikoadfærd med dårligere efterlevelse af anbefalinger for kontakthyppighed, afstand og værnemidler i forhold til ikke-vaccinerede. Det bringer os til punkt #6.

#6. Epidemien spredes af de raske smittebærere.

Virusspredningen går under radaren, hvis de smittefarlige ikke erkendes. Man taler om et mørketal - folk, der ikke ved, at de er smittede - som anslås at være mindst dobbelt så stort som det daglige smittetal. Der er således titusindvis af danskere, der dagligt spreder coronavirus uden at vide det. Jeg beskrev denne mulighed i marts 2020, og det er nu en ubestridelig kendsgerning. Folk med symptomer holder sig derimod på afstand med selvpåført karantæne, og smitten begrænses af denne årsag. Den begrænsende effekt af smitte er derfor 1) restriktioner i kontakter, afstand og værnemidler, samt 2) point-of-care tests (kviktests og PCR). Point-of-care tests kan afsløre en smittebærer en-to uger efter infektion, mens antistoftests alle vil være positive efter primærinfektion eller vaccination og derfor intet siger om personens aktuelle situation. Coronavirus nedkæmpes ved hjælp af såkaldte T-celler, antistoffer, signalstoffer (interleukiner) og interferoner, der programmerer inficerede celler til at dø; blodprøver til at vurdere en aktuel infektion er dog sjældent brugbare, fordi de ikke siger noget om udviklingen af blodforgiftning (sepsis) og lungesvigt (ARDS), som er problemet på intensiv-afdelingerne. 

#7. Medicinsk behandling virker kun, hvis den gives meget tidligt i forløbet.

Specifik behandling mod virusspredning eksisterer i tabletform eller som intravenøse antistoffer. Fælles for begge typer af medicin er, at de kan reducere risikoen for alvorligt forløb med en tredjedel, hvis de gives inden, at en slimhindeinfektion spredes til blodbanen, dvs. mens patienten har det godt. Gives de senere, har de ingen effekt, da kroppens skadelige reaktion på infektion har overtaget.

Ud af en lang række behandlinger, der har været undersøgt til behandling af covid-infektion hos særligt sårbare, kan binyrebarkhormon og vitamin D have en effekt, men forskningsresultaterne for mange stoffer er skuffende, og det er uklart, om det kan kan svare sig at overbehandle de mange uden symptomer for at redde de få, der udvikler sygdom. Eksempelvis har flere lægefaglige selskaber bedt Sundhedsstyrelsen om at trække MSD's lægemiddel molnupiravir tilbage, fordi effekt og dokumentation ikke lever op til de krav, der almindeligvis stilles til nye lægemidler. Pfizers tilsvarende lægemiddel Paxlovid er i venteposition. Det er derfor tvivlsomt, om denne type medicin vil være en del af en endgame strategi mod covid-19.

#8. Restriktioner i personlig frihed bør bestå kravet om faglig evidens.

Vi har i to år lært at undgå store forsamlinger, holde afstand og bære mundbind. Vi tager disse begrænsninger for givet og tænker sjældent over evidensen, men det er alligevel umagen værd: Vores viden om smitte på indendørs samlingssteder, restauranter, gymnastiksale, kirker og stormagasiner beror på et studie fra USA i 2020, hvor lokationsdata fra 98 millioner mobiltelefoner blev sammenholdt med data for smittespredning. Forfatternes konklusioner er tankevækkende: "En lille gruppe af supersprederbegivenheder kan forklare de fleste infektioner, og det er mere effektivt at begrænse det maksimale antal tilstedeværende ved et samlingspunkt end at begrænse folks generelle mobilitet. Vores model forudser også den højere infektionsrate blandt lavindkomstgrupperne; der er mere trængsel de steder, hvor de samles".

Det bedste våben mod spredning af coronavirus ligger således i at begrænse større menneskemængder indendørs. I et tilsvarende modelstudie fra oktober 2021, der bygger på smartcard data i offentlig transport i Korea før og efter krav om mundbind, reducerede mundbind især smitten ved trængsel, mens effekten var beskeden, når der ikke var trængsel. Flere andre studier, heriblandt en dansk undersøgelse blandt 6.000 ansatte i supermarkeder, kunne ikke påvise nogen væsentlig effekt af mundbind i forsamlinger uden trængsel. En meta-analyse fra WHO fandt en markant øget risiko for smitte ved nærhed under en meter, mens fysisk afstand havde beskeden effekt i den koreanske undersøgelse i offentlig transport. Engelske forskere har talt for, at man istedet for et afstandskrav bør fokusere på højrisiko adfærd som råb, sang og fysisk aktivitet, hvor viruspartikler kan transmitteres over lange afstande.

For udendørs smitte har mange analyser vist, at smittevejen kunne tilskrives større udendørs forsamlinger hos færre end en procent. Der findes ikke et eneste eksempel på smitte ved tilfældig udendørs interaktion som at passere en på gaden eller at spise ved nærliggende borde.

Konklusionen bliver derfor, 1) at trængsel og større indendørs forsamlinger øger smitten; 2) at mundbind begrænser smitten, hvis der er trængsel; 3) at mange smitter lidt, og nogle smitter meget; 4) at råb, sang og fysisk aktivitet øger smitten; og 5) at tilfældige udendørs aktiviteter ikke øger smitten. De danske myndigheders 'værktøjskasse' med restriktioner er en blanding af disse dokumenterede tiltag, en række tvivlsomme skøn (åbningstider på restauranter, lukkede skoler, lukkede erhverv, lukkede grænser, hjemmearbejdspladser, vaccineredes coronapas, mundbind når der ikke er trængsel) og nogle absurde fravalg (åbne kirker, åbne fitnesscentre, ingen tests af plejepersonale). Fælles er, at mange interventioner falder under kategorien 'opfindsomhed, håb og gætværk'. Da Departementschef Barbara Bertelsen den 11. februar 2020 skrev til Sundhedsstyrelsen, at "hope is not a strategy", må Brostrøm have lagt det blinde øje til. 

#9 Covid-19 er ikke længere en samfundskritisk sygdom.

Dette punkt kræver lidt talgymnastik. Hvis man tager udgangspunkt i, at covid-19 spreder sig som influenza, anslås det, at en million danskere smittes hver sæson. Benytter man tal for befolkningsstørrelse, vaccinerede, tidligere smittede og nogle simple præmisser, kan man udregne behovet for sengepladser på intensivafdelingerne i vintermånederne for følgende tre befolkningsgrupper: Raske 0-64 årige, 65-80 årige og 80+ årige/plejehjemsbeboere.

Præmisserne er følgende: 1) Vaccinebeskyttelse mod indlæggelse på intensiv sættes til 70 procent i alle grupper; 2) Case fatality rate sættes til 0,05, 2,5 og 5 procent (fordi mørketallet er 50 procent); 3) Indikation for indlæggelse på intensiv er 100, 90 og 50 procent, dødeligheden sættes til 40 procent og liggetiden en uge; 4) Den samlede intensiv kapacitet i Danmark er 10-13.000 sengedage/måned.

Med disse tal vil spredning af covid-19 i en vintersæson uden restriktioner indebære en belastning af intensiv-afdelingerne med hhv. 500, 4.000 og 1.500 sengedage per måned, svarende til halvdelen af Danmarks intensivkapacitet. Benytter man en lavere case fatality rate, fordi omikron-varianten er halvt så indlæggelseskrævende som delta-varianten, og beskytter man de ældre med kroniske sygdomme (se nedenfor), falder tallet yderligere. SSI har for nylig erklæret sig "forsigtige optimister", WHO mener, at pandemien aftager i 2022, og en række professorer citeres for, at covid-19 i fremtiden "vil være til at leve med". Vi mangler dog stadig et endgame scenarie, og her er mit forslag.

Endgame scenariet

Benyt ærlig og troværdig kommunikation, undgå fjendebilleder og udskamning af borgere.

Benyt covid-målinger fra spildevand og indlæggelsesdata til at monitorere epidemiske udbrud.

Planlæg flere intensivpladser om vinteren.

 

Børn og raske borgere under 65 år:

Drop regelmæssige vaccinationer.

Drop forsamlingsforbud og lukkede institutioner.

Drop mundbind, afstandskrav og point-of-care tests.

 

Arbejdstagere i plejesektoren:

Overvej regelmæssige vaccinationer mod nye varianter.

Overvej mundbind og afstandskrav.

Overvej regelmæssige point-of-care tests.

 

Ældre med kroniske sygdomme og højrisiko borgere:

Benyt regelmæssige vaccinationer mod nye varianter.

Benyt mundbind i trængselssituationer.

Overvej tidlig antiviral medicin til udvalgte grupper.

Say something here...
You are a guest ( Sign Up ? )
or post as a guest
Loading comment... The comment will be refreshed after 00:00.

Be the first to comment.