Sundhedsvæsenet står ved en skillevej og kræver nytænkning

Behovet for sundhedsydelser i en befolkning er i princippet uudtømmeligt. Alle forventer evig sundhed defineret som fravær af sygdom samtidig med, at den medicinske udvikling har givet os helt nye muligheder.

Skribenter

Jacob Rosenberg
overlæge, professor, dr.med.

Stig Jørgensen
praktiserende læge

Hvis disse forventninger skal honoreres, vil det medføre omkostninger, som samfundet ikke kan blive ved med at honorere uden nytænkning, prioritering og opgør med gamle strukturer, fagkulturer og privilegier.  

Dette mismatch mellem behov og leverancer vil accentueres i de kommende år, hvor antallet af +80-årige forventes at stige fra ca. 275.000 i 2020 til 435.000 i 2030 samtidig med, at antallet af 18-65-årige i samme periode vil falde med 7.500 individer. Herved vil forekomsten af kroniske sygdomme som hjertesygdomme, diabetes og lungesygdomme stige betragteligt. 

På trods af at sundhedsudgifterne i perioden 2000–2017 steg med 46 procent, hvor resten af det offentlige budget kun steg med 15 procent, 18.000 flere blev fuldtidsansat, og sundhedsudgifternes andel af BNP steg fra 7,9 procent til 9,8 procent, så tales der fortsat i den offentlige debat om nedskæringer og manglende ressourcer til væsenet. Antallet af ambulante behandlinger og indlæggelser på hospitalerne steg i samme periode med henholdsvis 34 procent og 17 procent, samtidig med at den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt betragteligt. Produktiviteten i sundhedsvæsenet er således steget markant i de seneste 20 år, hvilket uden tvivl har presset medarbejderne betydeligt.

De væsentligste udfordringer for sundhedsvæsenet i dag og i den nære fremtid er: 

• Der findes ikke kvalificeret arbejdskraft nok til at dække behovet i den nuværende struktur, og det gælder stort set alle personalegrupper
• Behovet for sundhedsydelser kan aldrig mættes, og det accentueres af aldrende befolkning og nye behandlingsmuligheder
• Antallet af patienter med kroniske sygdomme og flere samtidige sygdomme stiger
• Sygehusvæsenet er stort set organiseret som for 100 år siden, hvad angår arbejdsdeling mellem faggrupper, organisering, hierarki etc.
• Digitalisering er kun delvist gennemført, og der er stadig mange kommunikationsvanskeligheder mellem aktører, f.eks. mellem det primære og sekundære sundhedsvæsen
• Manglende konkurrence hæmmer kvalitetsudviklingen, og der er sammenfald mellem efterspørger, leverandør og betaler af sundhedsydelser
• Mange forskellige overenskomster, der forhandles centralt, gør det meget svært at implementere reformer lokalt; det er således svært at belønne individuelt initiativ, kreativitet og indsats
• Behovet for specialisering hæmmer patientforløb på tværs af enheder i sundhedsvæsenet, hvor ansvarsoverdragelser er svære

Løsningen på disse udfordringer er ikke alene tilførsel af flere penge, men også nytænkning, opgør med gamle strukturer, kulturer og dogmer samt benhård prioritering af, hvad man i fremtiden skal forvente af et skattefinansieret sundhedsvæsen.

Hvad gør vi ved manglen på sygeplejersker?

På trods af at der aldrig har været ansat flere sygeplejerske i sundhedsvæsenet, mangler der sygeplejersker til at varetage centrale funktioner på specielt sygehusene. Man har gennem årene fået skabt en situation, hvor en række faktorer har bidraget til denne mangel.  

For det første arbejder kun ca. halvdelen af sygeplejerskerne på fuld tid. Det gør de primært af familiære årsager, fordi en fuldtidsbeskæftigelse medfører, at den enkelte sygeplejerske på afdelinger med vagt skal påregne at arbejde hver anden weekend. Det lægger en stor byrde på familielivet hos disse oftest unge sygeplejersker. Samtidig arbejder mange sygeplejersker ekstra tid i vikarbureauer til en betydelig højere løn. Dette belaster økonomien i den enkelte afdeling, når vakante ”billigere” sygeplejersketimer erstattes af meget dyrere vikartimer. 

For det andet har man flyttet mange arbejdsopgaver fra bl.a. de tidligere sygehjælpere til sygeplejerskerne. Sygeplejersker varetager i dag også flere opgaver, som tidligere blev udført af læger.  

For det tredje er dokumentationskravene til sygeplejen øget ud over alle grænser, hvilket medfører, at den enkelte sygeplejerske ofte er beskæftiget med skrivearbejde på kontoret fremfor direkte patientkontakt. Dansk Sygeplejeråd (DSR) har således beregnet, at der udføres bureaukratiske sygeplejeopgaver årligt svarende til godt 3.000 fuldtidsstillinger.

For det fjerde har akademiseringen af sygeplejen medført, at mange sygeplejersker er blevet beskæftiget med forskning, kvalitetsudvikling og uddannelsesopgaver i stillinger langt fra patientkontakt og oftest under løn– og arbejdsmæssige attraktive forhold. 

Og endelig har man gennem længere tid talt så dårligt om arbejds– og lønforholdene blandt sygeplejersker, at antallet af ansøgere på landets sygeplejerskeuddannelser i 2022 er faldet med 27 procent i forhold til 2021. 

Når man dertil lægger et forholdsvis stort sygefravær blandt sygeplejersker i det offentlige sundhedsvæsen sammenlignet med det private, er det forståeligt, at det samlede resultat er en udbredt opfattelse af, at vi i katastrofal grad mangler sygeplejersker, hvilket den enkelte sygeplejerske i den direkte patientpleje også oplever.  

Sygeplejen befinder sig således i en yderst kritisk situation, som blev forværret af strejke og COVID-19 beredskab. Flere penge vil hjælpe, men det kan ikke løse alle problemerne. Der skal markant omgrupperes i arbejdsopgaverne og sygeplejeressourcerne gennem benhård prioritering.

Det er nødvendigt, at vi sætter ind med initiativer både på den korte såvel som på den lange bane. Hvis vi kan overtale mange flere sygeplejersker til at gå på fuldtid, vil det løse en del af vores udfordringer. Man kunne derfor overveje et løntillæg for at arbejde fuldtid, og midlerne kunne givetvis finansieres fra vikarpuljerne, da de manglende timer købes til en betydelig højere timesats hos de private vikarbureauer. Man kunne også foreslå, at nyuddannede sygeplejersker med en anciennitet på mindre end tre år kun kan ansættes i fuldtidsstillinger netop med dette ekstra løntillæg.

Der var i forbindelse med sygeplejerskestrejken i 2021 stor diskussion om lønnens størrelse. Opgørelser fra DSR viste, at gennemsnitslønnen inklusiv alle ulempetillæg, pension, mv. var mere end 40.000 kr. per måned. Dette lyder som et højt beløb, men det dækker over store forskelle, og specielt de nyuddannede sygeplejersker har en meget lav månedsløn. Det kunne derfor være en god idé, hvis man lader nyuddannede sygeplejersker starte på et højere løntrin. 

I alle brancher er det en motivationsfaktor for videreuddannelse, hvor der er en eller anden form for belønning i den anden ende. En del sygeplejersker har specielle opgaver, som ikke kan varetages uden træning og efteruddannelse, og det ville være naturligt at give mærkbare kompetencetillæg for en sådan specialisering, hvis det vel at mærke handler om de patientnære funktioner. På nogle områder er der i dag lokale tillæg, men det vil være gavnligt, hvis sådanne tillæg bliver mærkbare og ikke holdes hemmelige som individuelle tillæg efter forhandling. Man vil givetvis kunne tiltrække flere ansøgere til sygeplejerskeuddannelsen, hvis man kan se, at der er muligheder for efterfølgende specialisering og derved personlig udvikling og lønforbedring. 

Det er desværre ofte sådan, at hvis en sygeplejerske efteruddanner sig for eksempel med en kandidatgrad eller forskning, så betyder det ofte, at lønnen forbedres betragteligt, samtidig med at de daglige funktioner bliver uden tæt patientkontakt. Man uddanner sig således til en jobfunktion væk fra patienterne, og det har vi ikke råd til med den store mangel på arbejdskraft. Dette bliver vi nødt til at ændre, så det fortsat er attraktivt at dygtiggøre sig, men at det samtidig er mere attraktivt at deltage i frontplejen frem for at trække sig tilbage til kontorarbejde. Der er mange muligheder for at løse dette, men en mulighed kunne være at indføre et frontplejetillæg og at undlade mærkbare lønstigninger til sygeplejersker, som har fjernet sig fra patientkontakten. Lægerne deltager stadig i det patientnære arbejde efter erhvervelse af ph.d. eller dr.med. titel, og det samme bør selvfølgelig gælde for alle faggrupper i sundhedsvæsenet.

Der har gennem årene udviklet sig en skare af ledelseslag på sygehusene inklusiv en række stillingskategorier, hvor patientkontakten er reduceret eller fraværende. Det kan undre, at der er behov for så mange ledere og mellemledere. Man kunne derfor foreslå at reducere antallet af ledelseslag til max. tre sygeplejerskeledere målt fra den sygeplejefaglige direktør på sygehuset til den almindelige sygeplejerske på en afdeling. Dette ville frigøre mange ressourcer til frontplejen. 

I en tid med stor mangel på sygeplejersker må man nødvendigvis se på jobglidning, således at flere sygeplejerskeopgaver kan gives til ikke-sygeplejersker, hvor det er fagligt relevant. Vi har som eksempel allerede mange steder ansat farmakonomer, som sørger for ophældning af medicin til patienterne, rekvirering af ny medicin fra apoteket mv., opgaver som tidligere var forbeholdt sygeplejerskerne. Mange flere opgaver, som i dag varetages alene af sygeplejersker, vil givet kunne overføres til andre personalegrupper.

Vagtbyrden for den enkelte sygeplejerske kan være ødelæggende for det sociale liv og den nære familie. Vagterne skal selvfølgelig dækkes, men man vil givetvis kunne forbedre arbejdsforholdene, hvis man implementerer bedre vagtplanlægningsværktøjer og en bedre vagttilrettelæggelse. 

Selvom normering, det vil sige antallet af stillinger i budgettet, er i orden, nytter det ikke noget, hvis stillingerne er ubesatte. Der er store problemer i det meste af landet med at få besat stillinger efter opslag. Det er derfor naturligt at overveje, om vi kan tiltrække flere udenlandske sygeplejersker til Danmark. I mange lande har man en uddannelse af høj kvalitet, og hvis vi optimerer sagsgangen for tildeling af dansk autorisation og indfører intensiv sprogundervisning, vil vi givetvis kunne tiltrække en del udenlandsk arbejdskraft, som vil kunne fungere tilfredsstillende i det danske sundhedsvæsen. 

Som tidligere nævnt arbejder mange sygeplejersker på deltid og samtidig i et vikarbureau. Herved får man en ond cirkel, hvor man ikke kan dække den daglige normering med de fastansatte, men må købe sig til langt dyrere arbejdskraft fra bureauerne – ofte leveret med sygeplejersker fra samme hospital. Den cirkel skal brydes ved at fjerne forretningsgrundlaget for bureauerne gennem etablering af lokale vagtbureauer, hvor egne sygeplejersker står til rådighed med et løntillæg for at dække ”huller” i dagligdagen. Når man ikke længere kan ansættes i bureauerne, vil flere sygeplejersker blive på sygehuset 

På den lange bane er det meget vigtigt at brande sygeplejerskeuddannelsen som en attraktiv uddannelse med mange muligheder. Det er ødelæggende, hvis medierne er fyldt med klagesang over dårlig løn og stressede arbejdsforhold. Disse ting skal selvfølgelig ikke forties, men nyhedsstrømmen bør være balanceret og samtidig berette om, hvor stor en forskel man kan gøre for patienterne, og hvor tilfredsstillende arbejdet kan være. Forhåbentlig vil dette muliggøre, at vi kan uddanne mange flere sygeplejersker, end vi gør i dag. 

Man bør arbejde med en seniorpolitik, hvor det gøres attraktivt for ældre sygeplejersker at blive i faget. Hvis man går til en sengeafdeling på et stort akutsygehus, er det typisk ikke muligt at finde en sygeplejerske over 50 år. Eller der er i hvert fald meget få. Man kan også overveje at gøre det til en mulighed at arbejde både i den private og den offentlige sektor netop for at sikre erfaringsudveksling mellem aktørerne. Ligeledes kunne det være attraktivt at indføre delestillinger mellem ambulatorier og sengeafdelinger. I det hele taget må man tænke mere kreativt, end vi har været vant til, hvis det er det, der skal til for at arbejdsglæden øges, og for at vi dermed kan holde på vores personale.

Det vil givetvis være fornuftigt at uddanne mange flere social- og sundhedsassistenter, som vil kunne varetage en del af sygeplejerskernes traditionelle arbejdsopgaver. Det hele handler om, hvorvidt der er ansøgere til uddannelserne, men hvis der mangler sygeplejersker, og der er et overskud af social- og sundhedsassistenter, så er det helt naturligt at inddrage sidstnævnte yderligere i varetagelsen af opgaverne på sygehusene. Også andre faggrupper kan komme i spil, og DSR har selv for nylig foreslået ansættelse af såkaldte ”runnere” til varetagelse af opgaver, som i dag varetages af sygeplejerskerne. 

Nogle lande bruger med fordel frivillige, dvs. ulønnede, til at hjælpe med de helt patientnære opgaver på sygehuset. Det kunne f.eks. være at made en patient eller gå en tur på gangen, hvis en patient har brug for støtte, og hvor det ikke er påkrævet, at det er en specialuddannet person, der varetager opgaven. På nogle sygehuse har man allerede frivillige til at vise vej for patienter og pårørende, men hvorfor ikke udvide det til også at have funktion på sengeafdelingerne. Forslaget handler ikke om økonomi, men derimod om at aflaste vores personale, så deres tid kan gå med det, de er bedst til. I lande, der har indført denne model, er det på ingen måde vanskeligt at rekruttere frivillige, da mange udenfor arbejdsmarkedet gerne vil bruge nogle timer om ugen på at gøre en god gerning. Så lad os kigge ud over andedammen og lade os inspirere af andres erfaringer ude i den store verden. 

Hvad gør vi ved manglen på læger? 

I øjeblikket har vi stor mangel på speciallæger, og en ny lægeprognose viser, at dette formentlig først er løst om cirka 20 år. Vi uddanner mange nye læger, men det tager mange år at blive speciallæge, efter lægeeksamen er overstået. Det er derfor vigtigt, at vi forsøger at flytte læge-ressourcer fra de ikke-patientnære opgaver og ud til patienterne, samtidig med at vi forsøger at fastholde de ældre læger, så de ikke går på tidlig pension. Overlægerne er nok den arbejdsgruppe i sygehusvæsenet med den højeste arbejdstid, så det er tvivlsomt, om vi kan få flere arbejdstimer ud af denne personalegruppe. Der er dog forskellige knapper vi kan skrue på. 

Forskningen er helt nødvendig for at udvikle patientbehandlingen og derved sikre, at patienterne får den bedst mulige behandling i vores sundhedsvæsen. Desværre foregår der en del forskning, hvor udkommet ikke har den store konsekvens for patientbehandlingen. Man kan indimellem have en fornemmelse af, at forskningen udføres af andre grunde end for at sikre en direkte implementering i behandlingen. Vi har i dag omkring 1.500 lægelige ph.d.-studerende. Desværre bruger mange et ph.d.-forløb som en behagelig vagtfri ordning på tre år efter embedseksamen, og som - hvis det kombineres med en til to barselsperioder - hurtigt kan tage en del år, hvor lægen er langt væk fra patientbehandlingen. Man kan derfor overveje at reducere antallet af ph.d.-studerende markant og i stedet erstatte de fleste af de tre-årige ph.d.-forløb med en korterevarende forskningstræning på f.eks. et år svarende til det amerikanske fellowship-system. Dette ville sikre den akademiske ballast for lægestanden, men uden at lægge beslag på så mange årsværk. Samtidig bør man etablere længerevarende og finansierede post.doc.-forløb som for de særligt talentfulde og interesserede kunne lede til en doktordisputats. En sådan ordning i forhold til i dag vil frigøre mange læger, uden at forskningen og patientbehandlingen lider nød. Samtidig kan vi dyrke de særlige talenter, som vi har brug for på længere sigt til at sikre højest mulig kvalitet i sundhedsvæsenet. Med andre ord – lad de, der har talentet for forskning, forske med nødvendige ressourcer, og lad resten behandle patienterne.

Vi har forskellige seniorordninger på sygehusene, hvor overlægerne f.eks. kan undgå nattevagter efter det fyldte 62. år. For at holde på de ældste, og derved de mest erfarne speciallæger, bør vi arbejde mere struktureret med seniorordninger for både ældre sygehuslæger og ældre læger i almen praksis. Det bør derfor gøres muligt at arbejde på nedsat tid fra f.eks. 67 til 75 år, eller så længe lægen magter det og er interesseret i at fortsætte. 

Arbejdet i almen praksis skal redefineres. Rollen som gate-keeper som den, der disponerer omkostninger i sundhedsvæsenet, skal redefineres. Alt for mange ressourcer i almen praksis bruges på at henvise raske mennesker til unødvendige undersøgelser, idet patienterne ofte kræver det, og det kan være svært at sige nej. Hvis man kan reducere disse unødvendige undersøgelser, vil man kunne frigøre mange ressourcer både i almen praksis og hos speciallægerne, som der henvises til.

De praktiserende speciallæger udgør en vigtig del af vores sundhedsvæsen, men der er stor geografisk ulighed i dækningen inden for de forskellige specialer. Dette kalder på en mere overordnet styring end svarende til de fem regioner. Ydelserne i speciallægepraksis er betydeligt billigere end de samme ydelser på sygehusene, og speciallægerne udfører opgaverne med meget høj kvalitet. Der er givetvis en uudnyttet kapacitet hos de praktiserende speciallæger, og man bør derfor etablere flere ydernumre og med en bedre geografisk fordeling. Man kan yderligere overveje, om speciallægernes knækgrænser skal afskaffes (speciallægers honorarer bliver skåret med 40 procent, når de rammer en vis omsætning - en "knækgrænse", red.), netop for at give et incitament til at øge produktionen i denne sektor. 

Når der er mangel på læger, er det naturligt at ansætte mere støttepersonale, så dyr lægetid kan frigøres til patientbehandlingen. Dette gælder både i almen praksis, i speciallægepraksis og på sygehusene. Lægerne bruger mange arbejdstimer på dokumentation, mest udtalt på sygehusene. Et klassisk eksempel er de elektroniske patientjournaler, og helt vanvittigt i de to østdanske regioner med Sundhedsplatformen. Lægerne bruger mange timer til at udføre sekretærarbejde ved f.eks. at skulle bestille blodprøver, bestille portør, skrive journal, sende diverse formularer og erklæringer, kode diagnoser og behandlinger, osv. Den optimale situation ville være, hvis lægen kun har ”læse-adgang” til den elektroniske patientjournal, og andre personalegrupper foretager al indtastning og skrivning mv. Dette vil frigøre mange lægeressourcer, som kan bruges i patientbehandlingen. En elektronisk patientjournal skal være et støttende værktøj for personalet og ikke en hæmmende faktor i hverdagen. Systemet i Østdanmark er en tidsrøver, og en afskaffelse af Sundhedsplatformen vil i sig selv kunne frigøre enorme personaleressourcer indenfor alle faggrupper og mest udtalt for læger, sygeplejersker og jordemødre. 

Flaskehalsen for den lægelige videreuddannelse er de såkaldte uddannelsesstillinger, hvor man ender med at blive speciallæge i enten almen medicin eller i et af de øvrige lægelige specialer. De alment praktiserende læger er krumtappen i vores sundhedsvæsen, idet de er gate-keepere og sørger for, at sygehusene ikke bliver overbelastede. I dele af Danmark er der stor mangel på praktiserende læger, og det er derfor afgørende, at vi øger antallet af uddannelsesstillinger til almen praksis. Dette er ikke den eneste løsning, men vil være en vigtig brik i puslespillet for at sikre tilstrækkelig tilgang af læger til almen praksis. 

Har vi den rigtige struktur i sundhedsvæsenet?

Det diskuteres ofte, om regionerne skal bestå, eller om vi skal have en anden struktur for sundhedsvæsenet i Danmark. Regionerne har i de 15 år, de har eksisteret, gjort et fremragende stykke arbejde med at øge produktiviteten. Der er gennemført en betydelig centralisering med etableringen af i dag 21 såkaldte akuthospitaler fordelt geografisk og med et betydeligt løft af kvaliteten af behandlingen. Denne udvikling er kommet på bekostning af etableringen af store bureaukratiske strukturer i regionernes administration med flere tusinde ansatte. Der er selvfølgelig behov for ressourcer til at lede så komplekse strukturer som højt specialiserede sygehuse, men dette hierarki har taget overhånd. Bureaukratiske strukturer, som befinder sig langt fra den operative kerne på den enkelte afdeling, udvikler med tiden deres egen virkelighed og logik. Der planlægges utallige nye initiativer, som aldrig bliver implementeret til gavn for patientbehandlingen, men på bekostning af forbrug af lokale ledelsesressourcer. Man kan få det indtryk, at man i de enkelte regioners administration med de mange medarbejdere bliver rigtig gode til at holde hinanden beskæftigede.

Det er derfor bydende nødvendigt, at man i fremtiden arbejder med at decentralisere ledelsen af sygehusvæsenet ved at give langt større indflydelse og dermed magt til de lokale sygehusledelser og afdelingsledelser. Der skal vises tillid til, at disse enheder udmærket kan levere behandling i høj kvalitet uden at blive kigget over skulderen af ansatte på regionsgården. Vi har nogle af de bedst uddannede og dedikerede ansatte i sundhedsvæsenet, så hvorfor kan man ikke overlade langt mere til dem i dagligdagen?

Man kan også stille spørgsmål til værdien af den politiske styring af regionerne med de 205 regionspolitikere. Disse fritidspolitikere, som meget ofte ikke har den store erfaring med sundhedsvæsenet, har ikke den store indflydelse på de beslutninger, som administrationen træffer. Mængden af information, som administrationen producerer til politikerne, er så enorm, at det er meget få af politikerne, der evner at sætte sig ind i den. I stedet fokuserer den enkelte politiker på enkeltsager, hvor man forsøger at profilere sig.

Samspillet mellem det nære og det specialiserede sundhedsvæsen er en af de helt store udfordringer. Den tidligere regering søsatte en sundhedsreform, hvor man bl.a. slog til lyd for afskaffelsen af regionerne og etablering af 21 såkaldte sundhedsfællesskaber hver med egen ledelse. Den konkrete udmøntning af reformen blev stoppet ved valget. Efterfølgende har den nuværende regering genbrugt en del af ideerne fra det tidligere forslag – dog med en væsentlig undtagelse, at regionerne skal bestå. Man foreslår etableringen af 21 sundhedsklynger og 25 såkaldte nærhospitaler. Hvis ikke regionerne afskaffes, vil dette forslag medføre endnu mere administration.

Vi foreslår, at de 21 sundhedsklynger gives betydelige beføjelser og selvbestemmelse, og at der samtidig oprettes en national overordnet enhed til sikring af sufficient og nogenlunde ensartet kvalitet i hele landet og både på sygehusene og i primærsektoren – sidstnævnte kunne sagtens være i regi af, at Sundhedsstyrelsen styrkes. Vi skal ikke have fem regioner, som konkurrerer indbyrdes, og som ikke engang kan enes om et fælles system til elektronisk patientjournal. De 21 sundhedsklynger centreres omkring det enkelte akuthospital med hver sit populationsansvar og koordineret med de omkringliggende praktiserende almen– og speciallæger og inkluderende de udvidede sundhedshuse (som den nuværende regering insisterer på skal kaldes nærhospitaler), hvor en større del af behandlingen af fremtidens kronikere kan foregå. Hver sundhedsklynge bør have sin egen administration og ansvar for et samlet budget og resultatskabelse. Som noget nyt skal hver klynge have mulighed for at skabe de arbejds- og lønstrukturer, som passer optimalt til den enkelte klynge uafhængigt af centrale overenskomster. Vilkårene for sygehusdrift i Nordjylland er ikke de samme som i Hovedstaden, hvorfor det selvfølgeligt er nødvendigt at tilpasse strukturer og vilkår til lokale udfordringer.

Digitaliseringen af sundhedsvæsenet har fyldt meget i de forgangne år. Den er åbenlys nødvendig; men som ved al digitalisering skal arbejdstilrettelæggelsen og processerne i organisationen være på plads, før patientforløb digitaliseres. Måden hvorpå man f.eks. har implementeret Sundhedsplatformen i Østdanmark har været skræmmende. Man har brugt enorme mængder af tid og penge til at planlægge indhold og funktionalitet og udvikling og vedligeholdelse af systemerne, og den efterfølgende implementering var desværre forbundet med enorme problemer. Man bør derfor anse digitalisering som simple hjælpeværktøjer og undgå at stille for store krav til systemernes funktionalitet. Et oplagt område, hvor vi kan sætte ind, er simpel mulighed for at orientere sig i patientjournalen og herved give oplysninger mellem de forskellige sektorer i sundhedsvæsenet om, hvad der er foretaget af undersøgelser og disses resultater. Man oplever desværre ofte, at undersøgelser gentages, når patienten flytter sig fra en sektor til en anden, simpelthen fordi man ikke har adgang til de detaljerede undersøgelsesresultater og speciallægernes overvejelser i forbindelse hermed. De praktiserende speciallæger vil gerne deltage i et fælles journalsystem og derved dele deres patientdata med f.eks. almen praksis og sygehusvæsenet, men de alment praktiserende læger har ikke på samme måde været interesseret i at samarbejde. Det går selvfølgelig ikke, og det skal i fremtiden været et krav til almen praksis, at journaler og kommunikation kobles op på det øvrige sundhedsvæsen. Mulighed for journaldeling behøver ikke at være en kostbar affære, idet vi allerede har sundhed.dk platformen, som bør kunne videreudvikles til at huse journaldata fra forskellige grundsystemer, inklusiv almen praksis og speciallægepraksis. Endelig må det være en topprioritet, at der etableres et fælles IT system for hele landet gennem afskaffelsen af den dyre Sundhedsplatform i Østdanmark. Et nationalt system skal selvfølgelig i udbud, men vi håber, at det kan lande på et dansk udviklet system som f.eks. det nuværende vestdanske system.

Manglende konkurrence i sundhedsvæsenet hæmmer kvalitetsudviklingen. Samtidig har vi sammenfald mellem efterspørger, leverandør og betaler af sundhedsydelserne. Et nærliggende svar på disse problemer ville være øget inddragelse af private aktører, men dette er også fyldt med dilemmaer. Der er nok ikke tvivl om, at privathospitalerne kan udgøre en større del af aktiviteten i sundhedsvæsenet, men hvis andelen skal øges betragteligt, er det afgørende, at der implementeres både uddannelse og forskning også i denne sektor. I det hele taget må den private sektor i langt højere grad nærme sig funktionerne i det offentlige. Grunden til dette er helt overvejende kvaliteten af patientbehandlingen. Nu og her er behandlingen på privathospitalerne af meget høj faglig kvalitet, men hvis vi ikke indtænker uddannelse, vil kvaliteten af patientbehandlingen forringes med årene, både i det offentlige og i det private. Allerede nu er der en række behandlinger, som kun varetages på privathospitaler, og dette er specielt udtalt i øjeblikket, hvor der er stor mangel på personale i det offentlige. For eksempel varetages urologi for godartede sygdomme overvejende på privathospitalerne, ligesom operation for brok og galdesten og en række ortopædkirurgiske lidelser næsten udelukkende varetages privat uden en uddannelsesfunktion. Dette er på længere sigt en katastrofe, idet fremtidige kirurger ikke lærer at varetage disse sygdomme. Et andet aspekt er, at de kirurgiske akutte lidelser, som nu kun behandles på de offentlige sygehuse, kræver indgående kendskab til behandling af de tilsvarende lidelser, når de ikke præsenterer sig akut. Hvis man på et offentligt sygehus kun opererer akutte lyskebrok (som er en vanskeligere operation end den ikke akutte situation), så bliver behandlingen dårligere på de offentlige sygehuse, idet den store rutine findes i privat regi. Dette kan vi på sigt ikke leve med, og derfor skal en udbygning af det private hospitalsvæsen kun ske, hvis det styres stramt og i langsomt tempo. 

Vores holdning, som givetvis ikke deles af alle, er, at det offentlige sygehusvæsen fortsat skal udgøre kernen i det danske hospitalsberedskab, og at langt hovedparten af aktiviteten foregår her. Der skal samtidig være private hospitaler, som kan hjælpe, når det offentlige af forskellige årsager ikke kan følge med ventetidsgarantien. Der vil altid være spidsbelastningsperioder, og her er det en stor fordel for patienterne, at det private kan tage fra. De private hospitaler er på grund af deres organisation i stand til at omstille sig meget hurtigt, fordi de i deres arbejdstilrettelæggelse er yderst fleksible og ofte langt mere produktive.

I tider med sparsomme ressourcer virker det forkert, at dyre lokaler og apparatur på de offentlige sygehuse kun anvendes på hverdage fra 8-16. Det burde være muligt for private at leje sig ind på de offentlige faciliteter udenfor dagtid på hverdage for på denne måde at udnytte de dyre anlægsinvesteringer bedre. Dette kunne være scannere eller operationsstuer, operationsrobotter mv. Mulighederne er mange, men det kræver nytænkning og risikovillighed både hos de offentlige og private aktører. 

Hvor skal pengene komme fra? 

Vi bruger i omegnen af 150 mia. kroner om året på det samlede sundhedsvæsen. Det beløb vil stige i årene fremover i takt med den almindelige udvikling i lønninger, medicinudgifter og anvendelsen af ny og dyrere teknologi. Behovet for sundhedsydelser stiger bl.a. i takt med, at mulighederne for behandling øges, men hvis der ikke gøres noget radikalt ved sundhedsvæsenets organisation og funktion, vil alene befolkningsudviklingen med højere levealder, ændret befolkningssammensætning med stadig flere i de ældre aldersgrupper og faldende fødselsrater og hænder i den arbejdsdygtige alder umuliggøre, at man kan få enderne til at mødes. 

I kvalitetslitteraturen baseret på erfaringer fra private virksomheder opererer man med et begreb som Cost of Non Conformance (CONC). Herved forstår man ressourcer, som forbruges til aktiviteter, som ikke dækker kundebehov – eller omsat til sundhedsvæsenet - aktiviteter, som ikke skaber bidrag til en bedre patientbehandling. Erfaringerne tilsiger, at størrelsesordenen af CONC i en organisation, som ikke systematisk har arbejdet med at identificere og reducere CONC, udgør helt op til 30 procent af omsætningen – igen omsat til sundhedsvæsenet ca. 45 mia. kr. Nu kan man ikke utvungent sammenligne private organisationer med et offentligt sundhedsvæsen, men der ingen tvivl om, at der spildes mange ressourcer til ingenting. 

Lad os prøve at nævne nogle eksempler på CONC i sundhedsvæsenet: 

• Valget af Epic som leverandør til en IT platform i østdanmark – et valg af et system udviklet til amerikanske forhold, hvor man har fået en stor funktionalitet med, men som ikke finder anvendelse i Danmark – totalomkostning i indkøb ca. tre mia. kr. Ved et valg af det system, som vestdanmark anvender, ville man have sparet en stor del af det beløb samt få et langt mindre beløb til vedligeholdelse mv. for samme funktionalitet i Danmark
• Forskning, som ikke fører til bedre patientbehandling, enten fordi det er dårligt udført eller ikke implementeret i behandlingen
• Registrering af data som ikke anvendes som beslutningsstøtte
• Aktiviteter som kunne udføres af lønmæssigt billigere personale – som f.eks. læger, der bestiller prøver, portørstøtte etc. – eller sygeplejersker, der udfører opgaver, der kunne varetages af andre faggrupper
• Et stort sygefravær og høj personaleomsætning
• Møder der ikke fører til noget – f.eks. ser man ofte ansættelsessamtaler med kandidater, hvor 10-20 ansatte medvirker i lighedens navn
• Initiativer der planlægges og kommunikeres uden at blive ordentligt implementeret – der er masser af eksempler på kampagner, der igangsættes, og som løber ud i sandet
• Dyre anlægsaktiver som kun anvendes i dagarbejdstiden fra 8-16
• Undersøgelser og behandlinger udført på raske patienter, hvor der ikke er indikation for aktiviteter, men hvor man er udsat for et patientpres
• Dyr medicin som anvendes til at forlænge livet med få måneder med store bivirkninger

Mange af disse forhold har man allerede forsøgt at arbejde med. Der findes sikkert mange andre eksempler på CONC. Man kan ikke helt undgå disse omkostninger, men der ingen tvivl om, at der ligger en intern guldmine i systematisk og ledelsesmæssigt at arbejde og italesætte nogle af disse emner. Kan man blot reducere CONC med 10 procent om året, vil mange ressourcer kunne frigives og omprioriteres til værdiskabende aktiviteter. Vi bliver f.eks. nødt til at se på sundhedsvæsenets leverancer i forhold til borgernes behov. Det er utopi at forestille sig, at alle behov til alle tider effektivt tilfredsstilles. Behovene udvikler sig over tid, og derfor skal leverancerne ligeledes udvikle sig over tid. 

Fremtiden stiller store krav til ledelse, forandringsvillighed og engagement hos alle aktører. Hvis man fra politisk hold vil skabe den fornødne forandring og ikke blot som vanligt bevidstløst diskutere, hvordan man kan tilføre flere penge til området, så er der et stort potentiale i sundhedsvæsenet til at møde fremtidens udfordringer til gavn for den enkelte borger og ikke mindst for de ansatte. Det er nemlig langt mere motiverende at være en del af noget fremtidsorienteret end hænge fast i demotiverende gamle måder at gøre tingene på.