De hårdt pressede hospitalers problemer skal løses udenfor hospitalerne

Henrik Ømark kom på vegne af det akutmedicinske selskab DASEM med fire konkrete forslag til aflastning af området i Sundhedstinget 30. januar. Godt med konkrete forslag, men er de nu korrekt afbalancerede i forhold til det samlede behov for akut syge og for det samlede sundhedsvæsen?

Skribenter

Peter Vedsted
professor og overlæge

Frede Olesen
fhv. forskningsleder og fhv. formand for Kræftens Bekæmpelse

Akutafdelingerne over en bred kam oplever sig tiltagende pressede. Ventelisterne og garantierne for behandling har måttet sættes fri. En ny analyse fra Danske Regioner viser samtidigt fortsat økonomi- og personalevækst og stagnerende produktion i sygehusvæsnet. 

Vi er alle bekymrede og utrygge ved, at flere ansatte oplever at løbe stærkere for at nå at tilgodese danskernes behov for et sygehusvæsen, og her er vi bekymrede for, at dele af akutlægernes forslag skyder forbi en farbar løsning.

Hvorfor er der mange patienter i akutafdelingen?

Henrik Ømark peger i sit indlæg på, at det egentlige problem er ”crowding” – eller nærmere ”over-crowding” på akutafdelingerne, og en central del er logistikudfordringer og forløbsproblemer mellem alle stationer i et samlet sundhedsvæsen – patienten venter, mens afdelinger og personalegrupper venter på hinanden og på smidige overgange. Er man først der, bliver opgaven ineffektiv, mere usikker og kræver flere ressourcer. 

Baseret på denne fornuftige observation bør vi genbesøge årsagen til de mange patienter på akutafdelingerne. I de situationer er det vigtigt, at veluddannede ledere, meningsdannere og administratorer formår at løfte sig fra sin egen plet i sundhedsvæsenet og se på helheden og proportionerne. 

Hvad har ændret sig i forhold til patientflow i vores samlede sundhedsvæsen? Nogle forhold, som altid trækkes frem, er flere ældre og flere multisyge. Demografi og morbiditet er dog kun en mindre del af forklaringen. Det selvvurderede helbred er faktisk øget for netop de ældre. 

Analyser peger mere på, at ændringer i ydelsesmønsteret er forklaringen. Underforstået, at vi har opfundet og flyttet ydelser på uhensigtsmæssige måder, uden at der med sikkerhed skabes mere sundhed. En del af forklaringen kan måske findes i ”stærekasseprincippet”, ændrede indikationer for akutindlæggelser, ændret brug af frontlinjepersonalet i primær sundhedstjeneste, flere genindlæggelser, mindre grad af færdigbehandling og måske mest af alt: En ny og måske uhensigtsmæssig akut-kultur, som sætter et nyt paradigme for, hvordan man drager omsorg for en befolknings behov for sundhedsydelser. Ændringer i det kræver ledelse og ledere med overblik over det samlede væsen.

De fire forslag fra DASEM kan kategoriseres i to typer: 1) ”Lav mere struktur” og 2) ”Mere af os selv og vort speciale”. Vi spørger, om vi i højere grad bør se på ledelseskulturen i det samlede væsen.

Indikationsskred

Akutmedicinen blev i sin tid inspireret fra for eksempel USA, så man bedre kunne håndtere akutte, tidskritiske tilstande med større kritisk masse. Man skulle være teambaseret med bred kompetence, have sin egen infrastruktur (for eksempel  akut-scanner, lægebiler og helikopter) og på den måde sikre bedre overlevelse og livskvalitet hos dem med akut, kritisk sygdom og ulykke. Efterfølgende er der sket et gevaldigt indikationsskred, og det, der først kun omfattede en lille del af de akut syge, omfatter nu alle akut syge, der indlægges. Hvor kom dette skred fra? Flertallet af dem kan fint klares i et langt mindre avanceret og omkostningstungt setup. Det er helt sikkert også derfor, at Henrik Ømark taler om, at ”man” (akutlægerne?) skal ”tilbage” til, at man kan visitere til andet end en akut-indlæggelse – hvorfor skal for eksempel en oplagt mistanke om blindtarmsbetændelse forbi akutafdelingen med alle stase og logistikproblemer og ikke direkte til den relevante afdeling? For ikke ret mange år siden var det netop den praktiserende læges visitationskompetence, der blev udnyttet til at stratificere patienters behov og sikre, at patienten kom direkte til den relevante afdeling. 

At man nu ikke mere satser fuldt ud på en høj-kompetent visitation i fronten, men i tiltagende grad flytter det ind på hospitalernes akutafdelinger, har uden tvivl en stor betydning for den over-crowding, man ser. 

Er det klogt? Er det rationelt? Giver det øget kvalitet?

For ikke ret mange år siden ’indlagde’ mange praktiserende læger patienten i eget hjem. Det var et veludviklet princip i almen praksis. Lægen informerede patienten og pårørende om, hvad de skulle gøre, holde øje med og henviste til andre ydelser end en akutafdeling. Det har nu ændret sig og vil ændre sig markant mere i takt med, at man afskaffer speciallægen i front i lægevagten. Og man er nu ved at genopfinde indlæggelse i eget hjem, nu blot med et akutteam. Er det klogt? Er det rationelt? Giver det øget kvalitet?

Det er klogt, når formanden DASEM foreslår, at ’man’ (som vi ikke ved hvem er) kan visitere til subakut tilsyn i speciallægeambulatorier i stedet for akutafdelinger. Men visitationen skal ikke som en hovedregel gå via henvendelse fra akutafdelingen, men direkte fra almen praksis. Logistikkæder skal være simple – af andre kaldet udsættes for LEAN ledelse.

DASEM ser et stort behov for at kapacitetsudvide deres eget speciale og de omkringliggende sengeafdelinger. Det høres fra alle specialer: ’Mere af mit speciale’. Men fremtiden er, at vi bredt set ikke har mere tilgængelige personale, og eventuel vækst skal placeres strategisk korrekt, så vi undgår, at specialer kannibaliserer på hinanden. Glemmer vore ledere den særlige naturlov i alle sundhedsvæsener, at enhver tilgængelig sundhedsydelse vil blive brugt, til at man igen mangler ydelser (’Stærekasseloven’)? Et eksempel er forsøg med afvikling af ventelister/ventetider, som ofte viser, at man efter en tid med øgede midler ofte falder tilbage på lange ventetider. Indikationerne skrider, og ”mere-af-mig” regler sætter ind.

DASEM foreslår at ansætte 550 flere akutmedicinere og flere akutsygeplejersker. Det er det mest rationelle, siges det, og det understreges med et ’viser undersøgelser’. Løftet lidt op fra akutafdelingen kunne man spørge: rationelt i forhold til hvad? Man må spørge om 550 speciallæger i almen medicin med speciale i symptomtolkning og visitation, som også ansættes på akutafdelinger, kunne gøre en endnu større forskel i almen praksis. Eller måske en kombination? Altså at man satser på at udvikle et samlet sundhedsvæsen og ikke kun ’mere hospital’, og at man satser på at optimere starten af et forløb, som ofte slet ikke skulle på hospital.

Symptom på sygdommen i vort væsen

Slutteligt mener DASEM, at man skal skabe en mere ensartet struktur og organisering på akutafdelingerne i Danmark, da man udgør første led i patientforløbskæden. Præcis dette syn på det samlede sundhedsvæsen er et symptom på sygdommen i vort væsen. Hospitalerne (og dets ledere?) ser sig nu som første led i forløbet af akutte tilstande. Men alle forløb starter og slutter uden for sygehusene. Der er første og sidste led! Det er der, ledelsesfokus skal placeres, hvis vi skal rette op på problemerne i vores betrængte sygehusvæsen.

Man har politisk glemt at satse på resten af et kompetent sundhedsvæsen. Derfor ender man igen og igen i en situation med over-crowding på hospitaler, som man ikke længere kan løse med ’flere penge og mere personale i mit speciale’. Sådan behøver det ikke at være, men det kræver, at man satser på et helt sundhedsvæsen og uddanner lægelige ledere og administratorer i at forstå sundhedstjenesten.

En kultur, der alene ser på hospitaler og enkeltspecialers isolerede behov gennemsyrer i for høj grad hele vores tænkning i disse år. Den løsningsmodel vil altid spise strukturændringer til morgenmad og organisationsændringer til frokost. Appetitten er uendelig. Personalet er godt på vej til at ende på middagsbordet, hvis ikke man passer på med at pleje en fælles kultur i et samlet væsen.