Børnene græder, og pulsen stiger til maksimale værdier

Dansk Anæstesiologisk Selskab (DASAIM) blev 18. september 2020 kritiseret i Weekendavisen under titlen ”Uvidenhed og politiske motiver” for at have forladt en arbejdsgruppe under Styrelsen for Patientsikkerhed (STPS), der havde til formål at revidere vejledningen for rituel omskæring af drengebørn i Danmark.

Skribent

Kenneth Jensen

overlæge i anæstesi og smertebehandling, Næstved Sygehus

Samtlige sundhedsfaglige selskaber har forladt arbejdsgruppen på et tidspunkt, hvor et borgerforslag mod rituel omskæring skal behandles i Folketinget. Det har afstedkommet voldsomme reaktioner fra sundhedsfaglige, politiske og religiøse sider. 

Ikke-medicinsk kirurgi på børns kønsdele får en meget forskellig behandling i de vestlige samfund, som på afgørende vis er afhængig af barnets køn. Indgreb på pigebørn bliver ifølge WHO altid karakteriseret som en lemlæstelse, mens indgreb på drengebørn af tilhængere bliver betragtet som godartede. De kirurgiske indgreb sker altid uden personligt samtykke. Jøders argument for rituel omskæring af otte dage gamle drengebørn knytter sig til Det Gamle Testamente, hvor Abraham cementerer sit forhold til Gud med en genital lemlæstelse af sin søn. Det er på hans søns krop og gennem hans søns smerter, at han nedfælder sin egen tro. Muslimers argument for rituel omskæring af drengebørn knytter sig til Muhammeds egen omskæring og visse haditters fokus på renhed (’fitra’); Koranen i sig selv nævner dog intet om rituel omskæring. Begge trossamfund benytter et grundlæggende argument om religionsfrihed, som de tolker som en ret til omskæring af deres børn.

Mette Frederiksen, der har udråbt sig til ”børnenes statsminister”, forsvarer specifikt jøders ret til omskæring af deres drengebørn med henvisning til jødernes skæbne under Anden Verdenskrig, mens formanden for Det Jødiske Samfund proklamerer, at et forbud mod børneomskæring vil gøre en ende på jødernes tilværelse i Danmark. Det Jødiske Samfund anklager endda folk for anti-semitisme, hvis de kalder rituel omskæring for ’lemlæstelse’.

Spørger man den danske befolkning, er 85 procent dog tilhængere af et forbud, indtil børnene er myndige.

Vi har i Danmark forbud mod lemlæstelse og kosmetisk kirurgi på mindreårige. Den juridiske kerne ligger i FN’s Børnekonventions artikel 19, der beskytter børn mod alle former for fysisk vold, skade eller misbrug. Artikel 24, punkt 3, beskytter endvidere børn mod traditionsbundne ritualer, som er skadelige for børns sundhed. Flere internationale, faglige organisationer mener, at rituel omskæring er ligestillet med et overgreb på barnet. Opgørelser har vist, at fem procent af børnene får behandlingskrævende komplikationer som følge af indgrebet; at omskæring øger risikoen for vuggedød; og at mindst 1 ud af 10.000 dør som følge af omskæring.

Med mindst 2.000 rituelle omskæringer årligt i Danmark vil 100 drengebørn lide skade, og nogle vil dø. På baggrund af disse tal er det for mig at se udenfor diskussion, at omskæring indebærer risici for skader på børns sundhed og er et skadeligt ritual. 

Masser af følenerver i forhud

Hvad angår mishandling, retter opmærksomheden sig naturligt mod de smerter, der er forbundet med omskæringsritualet. Cochrane meta-analysen fra 2004 er central her og benytter forskellige objektive mål for smerte og stress under omskæring af spædbørn. Man sammenligner den smertelindrende effekt af forskellige behandlingsstrategier fra kliniske undersøgelser af god kvalitet. Undersøgelserne benytter forskellige fysiologiske markører til at vurdere smertereaktionen, og jeg har i den anledning valgt følgende markører for smerte og ubehag: Andelen af børn, der græder; varigheden af gråd; og pulsstigningen under indgrebet.

Det er som udgangspunkt rystende, at mange studier benytter kontrolgrupper med placebo, dvs. børnene lægges under kniven uden nogen form for smertebehandling overhovedet. Man ved fra undersøgelser, at alle voksne patienter, der skal udsættes for kirurgi, vægter smertefrihed højere end selve alvorsgraden af det kirurgiske indgreb. Ingen voksen mand ville acceptere at få skåret i deres penis uden smertebehandling. Konklusionen er da også naturligvis, at børn, der opereres uden smertebehandling, har stærke smerter. Næsten alle græder under hele indgrebet (dvs. 5-20 minutter), og deres puls stiger til maksimale værdier, svarende til maksimal fysiologisk smerte og stress. Disse fund er i fuld overensstemmelse med anatomiske og neurofysiologiske studier, der taler for en massiv tilstedeværelse af følenerver i forhuden og ved spidsen af penis. 

Populære metoder til smertelindring er virkningsløse

Meget populære og internationalt udbredte metoder blandt lægfolk til smertelindring er at give barnet sukkervand at drikke, lokalbedøvende salve på penis, EMLA tryllecreme på forhuden, eller paracetamol som stikpille. Fælles for alle disse metoder er, at de er virkningsløse. Børnene græder under hele indgrebet, og pulsen stiger til maksimale værdier. Det er af denne årsag, at børnene fysisk skal fastholdes af rabbinere, imamer og familiemedlemmer under indgrebet. Tidligere overrabbiner, Bent Melchior, har således tilstået, at han med stolthed har holdt mange skrigende børn fast.

Langt mere effektive smertebehandlinger, der ikke må udføres af lægfolk, inkluderer injektioner med lokalbedøvelsesmiddel på bagsiden af penis (”penisblok”) eller som en ring omkring penis (”ringblok”). Idéen er at blokere smerteimpulser fra forhuden og spidsen af penis, men problemet er, at disse følenerver dækker ikke altid undersiden af forhuden. Det betyder, at nerveblokaderne ofte ikke vil være i stand til at give fuld smertedækning. Og udover at vanskeliggøre det kirurgiske indgreb, giver lokalbedøvelse risiko for fatale, toksiske følger. 

Ifølge flere kliniske studier er fem-otte procent af blokaderne utilstrækkelige og nødvendiggør fuldbedøvelse. Det er således ikke overraskende, at selv med lægeligt anlagt lokalbedøvelser græder halvdelen af børnene i op til 4 minutter, med pulsstigning til 140, svarende til en anselig smertereaktion under proceduren. Den normale kvalitetskontrol af nerveblokaden med stik på forhuden og spidsen af penis inden kirurgi giver ikke mening hos otte dage gamle spædbørn, der ikke kan signalere smertereaktion på samme klare måde som større børn. For spædbørn ved man først, om blokaden virker, når kniven skærer, og på det tidspunkt er der ingen vej tilbage. I skarp kontrast til denne dokumentation hævder Styrelsen for Patientsikkerhed i sit notat om emnet fra januar 2020 (”Ikke-terapeutisk omskæring af drenge”), at ”der kan gives tilstrækkelig og sikker smertestillende behandling ved omskæring af drenge, udover generel anæstesi.”

Formanden for DASAIM kalder ikke uden grund notatet for ”politisk bestillingsarbejde”.

Utilstedeligt

For små børn er den lægefaglige konklusion, at alle lokale smertelindringsmetoder er utilstrækkelige. Benyttes kun disse metoder til rituel omskæring, ligner det umiskendeligt mishandling. Det eneste alternativ er derfor fuldbedøvelse. Men hvis vi taler om otte dage gamle spædbørn, er risikoen for alvorlige komplikationer en væsentlig faktor, der ikke er proportional med det rituelle behov for kirurgi. Anæstesi til børn under to år er af denne årsag centraliseret til ganske få hospitalsafdelinger og undgås, medmindre der er tung lægelig indikation herfor.

Fuldbedøvelser kan dog udføres hos større børn uden væsentlig risiko – af speciallæger på operationsstuen, ikke af lægfolk på køkkenbordet - hvilket flugter godt med, at børn, der bliver opereret for forhudsforsnævring i Danmark, alle bliver fuldbedøvet. Men det er dybt utilstedeligt at foretage indgrebet på spædbørn med risiko for at udsætte dem for smerte, ubehag og skade, vi som voksne ikke selv ønsker at lægge krop til.