Dansk Selskab for Almen Medicin i Medicinrådet: Vil de stå vagt om patienterne eller regionernes budget?

Hvordan vil det påvirke praktiserende læger – og deres patienter, at Medicinrådet nu åbner dørene for almen praksis? Fra årsskiftet har Medicinrådet fået nyt ansvarsområde, nemlig også at vurdere tilskudsmedicin. Derfor er der nu gjort plads til en praktiserende læge i rådet, som ellers primært beskæftiger sig med lægemidler til brug på sygehusene.

Posten er gået til Maria Krüger, praktiserende læge på Frederiksberg og næstformand i Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM). Hun har allerede gjort sig bemærket i medierne, særligt i debatten om Ozempic og Wegovy.

Men spørgsmålet er, hvilken rolle hun – og DSAM – vil spille i Medicinrådet.

Til opklaring af det spørgsmål gav Maria Krügers et interview med Ugeskrift for Læger, og her sendes kraftige signaler om, hvor hun vil placere sig, når der er diskrepans mellem vejledninger fra de lægevidenskabelige selskaber og Medicinrådet.

Maria Krüger er afgjort på Medicinrådets side, fremgår det:

”Jeg synes, det er vigtigt, at der er overensstemmelse imellem vejledninger fra Medicinrådet og de kliniske retningslinjer, som praktiserende læger skal forholde sig til. Vi skal lære af sagen (om Ozempic) fremover. Hvis vi ikke har råd til, at alle de patienter, der opfylder kriterierne for en behandling, får den, så er det jo dumt at skrive i de faglige vejledninger, at vi skal ordinere medicinen til dem”, siger hun til Ugeskrift for Læger.

Tydeligvis er Maria Krüger ikke parat til at kæmpe for bedste behandling, hvis Medicinrådet skønner, at den er for dyr.

DSAM lægger sig tæt op ad Medicinrådet

I Medicinsk Tidsskrift udbygger hun sin argumentation med et konkret eksempel: ”Den nye vejledning omkring nyrerne er et eksempel: Giver det mening at følge speciallægernes vejledning til alle? Nyrelægerne anbefaler SGLT2-hæmmere til alle med nedsat nyrefunktion, men det kan blive den næste Ozempic, for det bliver dyrt, hvis man skal give SGLT2-hæmmere til alle med nedsat nyrefunktion uanset alder og komorbiditet. Mange kliniske vejledninger fra speciallæger har blikket isoleret rettet mod det organ, de har som deres speciale. Eksempelvis er det helt centrale for en nyrelæge, at patienten ikke skal i dialyse, og man tager måske ikke højde for en række andre aspekter, der kan være relevante i mødet med patienten.”

I almen praksis er man nødt til at gå anderledes til værks, mener Maria Krüger: ”Det er ikke sikkert, at man altid kan overføre speciallægernes anbefalinger til den brede population, som vi møder. Myndighederne bør foretage beregninger på, om den samlede sundhedsgevinst ved udskrivning af dyr medicin i almen praksis står mål med udgifterne”, siger Maria Krüger. 

Det er vigtige signaler fra et medicinrådsmedlem, som kan få stor betydning for kommende afgørelser – DSAM mener åbenbart, at selskabernes kliniske retningslinjer skal underlægge sig Medicinrådets, ikke omvendt. Hvis det er den vej, det bærer, så får patienterne ikke en repræsentant i Medicinrådet, som vil kæmpe for, at de skal have adgang bedste behandling.

Maria Krüger argumenterer ud fra sine erfaringer fra sagen om medicintilskud til diabeteslægemidlet Ozempic, hvor Lægemiddelstyrelsen efter Medicintilskudsnævnets anbefaling har fjernet tilskuddet til GLP1-lægermidler, anført af Ozempic, til en stor gruppe af patienter med type 2-diabetes. Baggrunden for det dramatiske skridt, som har ført til, at praktiserende læger netop nu knokler for at omlægge tusinder af patienter med type-2-diabetes, er reelt en behandlingsvejledning fra netop Medicinrådet. I denne vejledning sidestilles alle gængse behandlinger – der var, efter Medicinrådets opfattelse, ingen forskel på effekten, og derfor mener Medicinrådet, at lægerne skal begynde med at udskrive de billigste. Denne anbefaling lagde Medicintilskudsnævnet sig op ad, og derfor anbefalede nævnet, at man fratog Ozempic sit tilskud.

Regionernes økonomi frem for patienternes behov

Den egentlige anledning til denne tilskudsomlægning var imidlertid ikke lægefaglig – det handlede om regionernes økonomi. Forud gik en eksplosion i regionernes udgifter til Ozempic, og regionerne – og dermed også Medicinrådet – havde den opfattelse, at milliardomkostningerne skyldtes skødesløshed hos de praktiserende læger – de udskrev Ozempic til alt for mange. Derfor skulle tilskudsændringen tvinge lægerne til at begynde med de billigste lægemidler.

Forklaringerne på de voldsomt forøgede omkostninger var imidlertid en ganske anden end skødesløshed.

For det første så var – og er - antallet af danskere med type-2-diabetes i kraftig vækst i disse år. De seneste 12 måneder er antallet af nydiagnostiserede danskere med type 2-diabetes nået op på 22.601. Ufatteligt nok indgår dette helt basale tal ikke i regionernes forklaring på omkostningseksplosionen vedr. type-2-diabetes! 

Dertil kommer, at Novo Nordisk, som producerer Ozempic, fik leveringsproblemer på det danske marked, og det gav mulighed for at parallelimportørerne kunne overtage dette marked. Det skete til stærkt opskruede priser. Sådan fungerer kapitalismen, når der opstår mangelsituationer – det kan udnyttes for profitabilitetens skyld.

Disse to afgørende komponenter bag omkostningsudviklingen havde de involverede i processen om Ozempic-tilskuddet ikke øje for. Her var man stålsat overbeviste om, at de praktiserende læger sjuskede, og nu kunne de selv få lov at betale prisen – de kunne få lov at bøvle med deres patienter.

PLO advarer om ekstraarbejde og ulighed

Imidlertid var der ikke dokumentation for påstanden om sløseri i almen praksis. Medicinrådet fremlagde ingen dokumentation for sin påstand, det gjorde Medicintilskudsnævnet (og Lægemiddelstyrelsen) heller ikke. Men producenten fremlagde undervejs i processen dokumentation for, at kun en brøkdel af ordinationerne savnede berettigelse – langt hovedparten var korrekte valg. Desværre tillagde myndighederne ikke denne analyse værdi.

Alt dette var reelt baggrunden for Medicintilskudsnævnets indstilling, som også blev sendt i høring hos de berørte parter, herunder Maria Krügers eget DSAM, som bidrog med svar i begge høringsrunder. I begge tilfælde med uhyre kortfattede svar.  

”Dansk Selskab for Almen Medicin (DSAM) ser generelt positivt på, at pris tænkes ind ved anbefalinger om medicin … (forkortet, red.) Vi forudser nogle logistiske udfordringer med at omlægge et stort antal patienter i behandling med  l GLP-1 analo, vildagliptin eller linagliptin i tillæg til metformin, som ikke kan opnå klausuleret tilskud med den nuværende formulering. Det er et omfattende arbejde for både læger og patienter at omlægge til en anden behandling, når patienten er tryg ved sin nuværende medicin. Vi anbefaler, at denne arbejdsbyrde og de omkostninger og risici for patienten, dette medfører, tages med i betragtning, især for de ovennævnte præparater.”

”Det offentlige tilskud til GLP-1 analoger er en stor post, og vi anerkender behovet for at reducere denne, så udgiften står mål med den sundhedsmæssige gevinst. Dog vil vi gøre opmærksom på, at det er de sygeste patienter, der ofte er startet på GLP-1 analog i tillæg til metformin, fordi anden behandling ikke har været tilstrækkeligt, og som med disse regler skal søge om tilskud for at fortsætte den nødvendige behandling.”

DSAM stritter altså ikke imod projektet med at fratage patienter på Ozempic deres tilskud. Det er skam i orden. DSAM protesterer heller ikke med et ord over den usagte, men underlæggende påstand om, at praktiserende læger er skødesløse med at udskrive Ozempic.

Sagen er stik modsat, når det gælder de praktiserende lægers faglige organisation, PLO, som også deltog med svar i den afsluttende høringsrunde, og her udmaler man sig alle problemerne for de praktiserende læger, se bare her: ”Anbefalingen om at fjerne det generelt klausulerede tilskud til GLP‐1‐analogerne vil indebære en betydelig øgning af aktiviteten i almen praksis, når ca. 75.000 patienter skal have en konsultation hos lægen med henblik på en individuel vurdering af, om behandlingen med en GLP‐1‐analog skal fastholdes, og lægen efter omstændighederne derefter skal søge om enkelttilskud.”

”Til denne gruppe af patienter kan tilføjes ca. 30.000 nye diabetespatienter årligt, der skal gennem sammen procedure. Almen praksis er allerede under et betydeligt pres som følge af den demografiske udvikling, den omfattende lægemangel og en stadig større opgaveportefølje. Det har senest givet sig udslag i, at det såkaldte økonomiloft ifølge en prognose på baggrund af aktiviteten de første otte måneder af året står til at blive overskredet. Der findes således ikke ledig kapacitet i almen praksis til denne ekstraopgave, og den vil derfor alt andet lige føre til, at andre opgaver må nedprioriteres.”

Se, det var alvorlig tale fra de praktiserende læger – i modsætning til ordene fra DSAM.

Patienter i klemme mellem system og praksis

PLO sætter sig også på patienternes side: ”Det er velkendt, at omkostningerne ved at være diabetiker allerede har en anseelig størrelse, og at det er en særlig udfordring for en lang række diabetespatienter, idet sygdommen har en social slagside. Den ulighed i sundhed vil kun blive forstærket, hvis patienterne fremadrettet også skal til at betale for, at der søges tilskud til deres medicin.”

”Det er allerede i dag en udfordring at overbevise en mindre gruppe af meget socialt udsatte patienter om, at de skal anvende GLP‐1‐analoger, idet de viger tilbage fra omkostningerne ved egenbetaling. Dette arbejde vil blive endnu vanskeligere, når deres egen læge skal oplyse dem om, at de skal betale for en ansøgning om enkelttilskud, uanset om ansøgningen imødekommes eller ej.”
 
PLO evner ovenikøbet at skrue et klogt alternativ sammen til almindelig overvejelse for myndighederne, nemlig den indlysende at tage fat i de læger – i almen praksis eller på sygehusene - som ikke har udskrevet Ozempic i henhold til klausuleringsbestemmelserne:  

”Dette kan f.eks. ske ved, at der rettes direkte henvendelse til de behandlere i almen praksis, på sygehuse eller andetsteds, der har anvendt GLP‐1‐analoger, hvor man ud fra konkret vurdering af lægens udskrivningsmønster – herunder en registerundersøgelse af patienternes sundhedsdata – har konkret mistanke om, at klausuleringsbestemmelserne ikke overholdes.”

Se, det var jo en god ide. I stedet for at straffe alle, så giver det mening i stedet at finde de få, som ikke spiller efter reglerne. Desværre lyttede ingen til det gode råd.

Efterfølgende har PLO, i modsætning til DSAM, fortsat kampen for at finde bedre løsninger end bare, at den voldsomt primitive ændring af Ozempics tilskudsstatus. Sammen med Diabetesforeningen er PLO gået på barrikaderne for at få mere fornuft i den primitive løsning, som Medicintilskudsnævnet har udløst.

Her er nogle af synspunkterne i PLO´s og Diabetesforeningens fælles udmelding:

”Lige nu oplever vi som praktiserende læger og medlemsorganisation for mennesker med diabetes så i stedet utilfredse og utrygge patienter. Vi har svært ved at forklare dem, hvorfor de som velbehandlede patienter skal skifte til en anden, billigere medicin, som måske gør behandlingen af deres diabetes dårligere og giver dem flere bivirkninger.”

”Både PLO og Diabetesforeningen har kæmpet for, at tilskuddet skulle bevares for en række definerede patientgrupper, men desværre har myndighederne ikke lyttet, og derfor oplever mange tusinde mennesker nu at skulle igennem et medicinskift.”

Fra DSAM er der helt andre toner – som fra en anden planet:

Fra Ugeskrift for Læger lyder budskabet således: ”Vi skal lære af Ozempic-sagen, lyder budskabet fra Maria Krüger. For der kommer næppe til at gå lang tid, før det næste supervirksomme – og dyre – præparat lander ved de danske apoteker. Et præparat, som muligvis også vil kunne gavne en meget stor patientgruppe.”

”Det kræver først og fremmest en langt bedre koordinering mellem myndighederne, så de sikrer, at de faglige vejledninger er afstemt med de økonomiske muligheder.”

”Friheden til at ordinere medicin er blevet ændret på en måde, som er svær at håndtere som læge”.

Ozempic-sagen var bogstaveligt talt dyre lærepenge, siger Maria Krüger. ”Vi blev alle sammen overraskede. Myndighederne. Lægerne. Os alle. Vi skal undgå at komme på bagkant igen. For så ender det med nye stramme tilskudsregler, som viser sig at være utroligt uhensigtsmæssige for både læger og patienter”

Sådan er situationen netop nu mellem parterne i almen praksis – der tales med to tunger: En der går op i regionernes økonomi og en anden, som interesserer sig for de praktiserende læger, deres troværdighed og deres rolle som rådgiver for patienter.

Hvad angår Ozempicsagen, så jubler regionerne over de store besparelser på tilskudsmedicin i 2024. De mener, at æren for besparelser tilfalder deres initiativ med at fjerne tilskuddet.

Sandheden er bare, at mangelsituationen på Ozempic er ophørt, så priserne har normaliseret sig. Dertil kommer – nok så vigtigt - at Novo Nordisk accepterede en prisreduktion på 30 procent på prisen på Ozempic.

Sandheden er også, at omlægningen af tusinder af patienter kommer med en pris. Fremfor alt vil det vise sig, om omlægningen af diabetespatienter til billigere medicin vil føre til dårligere kontrol med patienternes blodsukker, foruden kardiovaskulære og renale forringelser – alt sammen kan føre til øgede sundhedsudgifter og tidlig død.

Måske skal DSAM protestere lidt mere næste gang, sådanne sager dukker på Medicinrådets dagsorden.